HIPs

El documento Cómo mejorar la salud sexual y reproductiva de los jóvenes: Una guía para la planificación estratégica, tiene el objetivo de guiar a gerentes de programas, planificadores y personas responsables de tomar decisiones a lo largo de un proceso estratégico con el fin de determinar qué inversiones resultan las más eficaces para mejorar la salud sexual y reproductiva de los jóvenes. (available in EN, ES, FR & PT)

La adolescencia, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la edad comprendida entre los 10 y los 19 años, es una época de enormes cambios físicos, cognitivos y sociales [1] y en la que muchas personas se inician en la actividad sexual [2]. Los adolescentes necesitan una serie de apoyos para mantenerse bien, para hacer la transición a la edad adulta de forma segura y para adoptar comportamientos saludables para toda la vida; un apoyo clave es el acceso a la información sobre la anticoncepción y los servicios conexos [3, 4]. Sin embargo, muchos países siguen invirtiendo en intervenciones que no son efectivas para aumentar el uso de anticonceptivos (por ejemplo, los centros juveniles), que muestran efectos mixtos (por ejemplo, la educación entre pares) o que son difíciles de sostener y llevar a escala (por ejemplo, espacios aparte para jóvenes dentro de los centros de salud) [5-9]. Esto contribuye a que los resultados de la salud sexual y reproductiva sean deficientes. Un ejemplo de ellos es que en las regiones en desarrollo cerca de la mitad de los embarazos de adolescentes (15-19 años) no sean deseados [10]. Con 1.250 millones de adolescentes, que aumentarán a 1.350 millones en 2050 [11], y los países que se esfuerzan por lograr la cobertura da salud universal [1, 12], los sistemas de salud deben ir más allá de los enfoques fragmentarios para institucionalizar una prestación de servicios que reconozca a los adolescentes como algo distinto de otros grupos de edad y aborde las barreras que limitan el acceso de los adolescentes a la anticoncepción y su uso (Figura 1) [13-24].

Hay pruebas de que los servicios adaptados a los adolescentes, cuando están bien diseñados y aplicados, pueden ayudar a aumentar el acceso a los anticonceptivos y su uso [25]. Sin embargo, la experiencia indica que los modelos tradicionales de prestación de servicios especializados para adolescentes son difíciles de mantener y ampliar de escala (Cuadro 1). El establecimiento de servicios de anticoncepción que responden a los adolescentes (ARCS, por sus siglas en inglés) está surgiendo como una forma más escalable y sostenible de satisfacer las necesidades de información y los servicios anticonceptivos de los adolescentes. El término servicios de anticoncepción que responden a los adolescentes (ARCS) marca una evolución desde los modelos tradicionales independientes de servicios amigables para los adolescentes hacia un enfoque de sistemas que busca que los servicios de anticoncepción existentes respondan a los adolescentes mediante la incorporación de elementos con eficacia demostrada para aumentar el uso de anticonceptivos por parte de los adolescentes (Cuadro 2) [4, 7, 12, 25-30]. Un enfoque de sistemas implica que las políticas, los procedimientos y los programas de todo el sistema de salud se adaptan para responder a las diversas necesidades y preferencias de los adolescentes.

Los ARCS son una “mejora de las prácticas de alto impacto en la planificación familiar” identificada por el Grupo Técnico Asesor de las PAI. Una mejora es una práctica que puede aplicarse junto con las PAI para intensificar aún más su impacto. Para obtener más información sobre las PAI, consulte https://fphighimpactpractices.org/. Para ver ejemplos de cómo se pueden mejorar las PAI al incluir elementos que respondan a los adolescentes, consulte el documento del Apéndice ARCS. Esta reseña se centra en los aspectos de la prestación de servicios ARCS y no analiza otras inversiones que apoyan el uso de la anticoncepción por parte de los adolescentes o que reducen los nacimientos entre adolescentes, como la educación de las niñas, la participación de la comunidad, la participación de hombres y niños, o el mercadeo social, que se abordan en otras reseñas PAI [31-35].

Se están acumulando cada vez más pruebas de que la inversión en los ARCS puede mejorar el uso de anticonceptivos por parte de los adolescentes [36-39], y Etiopía y Chile están mostrando resultados
prometedores. He aquí algunas de las medidas específicas adoptadas por el gobierno de Etiopía:

• Elaborar políticas que apoyen el acceso de los adolescentes a la información y los servicios anticonceptivos, independientemente de su edad, la paridad o estado civil [40];
• Cambiar los Sistemas de información gerencial de la salud (SIGSA) para recoger datos desglosados por edad para los indicadores clave;
• Formar y supervisar a los prestadores de servicios de salud;
• Utilizar diferentes modelos de prestación de servicios y/o prestadores (trabajadores de extensión de la salud) para llegar a los adolescentes;
• Ofrecer servicios de anticoncepción gratuitos;
• Proporcionar una amplia gama de métodos; renovar las instalaciones sanitarias; e
• Institucionalizar la toma de decisiones administrativas a nivel local y vincular la prestación de servicios con la participación de la comunidad y las actividades de empoderamiento de la mujer [41-46].

La adopción de estas acciones y políticas se vio facilitada por un estilo de gestión flexible y el involucramiento de las principales partes interesadas, como las organizaciones no gubernamentales (ONG) y las asociaciones profesionales [41]. Aunque no se puede atribuir cuál fue la contribución relativa de estas acciones al aumento del uso de anticonceptivos por parte de las adolescentes, Etiopía ha informado una aceptación constante y positiva de los anticonceptivos entre todas las adolescentes sexualmente activas y de un menor número de nacimientos en esa población (Figura 2) [47-49].

Como parte de su estrategia de 10 años, el gobierno chileno (2011 – 2020) implementó un enfoque de sistemas con cinco vías que consistió en capacitar a los prestadores de servicios de salud, crear espacios amigables para los adolescentesⁱⁱ en los centros de salud primaria, ofrecer todo el espectro de métodos; mejorar el alcance y las referencias, y crear un marco legal para articular las responsabilidades de las partes interesadas. En un registro mensual se recogieron datos específicos de los adolescentes. Los recursos humanos y financieros se mantuvieron durante todo el decenio y se mantuvieron los mecanismos de coordinación [41]. La promoción y la publicidad destacaron los resultados positivos de la estrategia, que ayudaron a aliviar la resistencia pública a que se proporcionaran anticonceptivos a los adolescentes.

^{ii Aquí se utiliza el término amigable para los adolescentes, ya que fue el término oficial utilizado por el Ministerio de Salud de Chile al referirse a estos espacios (“espacios amigables para la salud de adolescentes” en el español original).}

Los resultados positivos incluyeron una disminución de la tasa de natalidad en las adolescentes de 15 a 19 años:

• De 55,1 nacimientos cada mil mujeres en 2007 a 41,1 nacimientos cada mil mujeres en 2018);
• Una reducción del 51% en la proporción de nacimientos de madres menores de 19 años entre 2000-2017;
• y Un aumento del 30% en el uso declarado de anticonceptivos en la primera relación sexual entre 2007 y 2018. (Figura 3) [41, 50-53].

Otros sectores hicieron esfuerzos complementarios, mostrando el valor de incluir ARCS dentro de la programación multisectorial para adolescentes.

Aunque Etiopía y Chile no han abordado plenamente toda la lista de elementos enumerados en el Cuadro 2, sus resultados ilustran cómo un enfoque sistémico de la provisión de ARCS puede contribuir a mejorar la aceptación de los anticonceptivos. Cuando se aplica intencionada y sistemáticamente en todo el sistema de salud un enfoque que responde a las necesidades de los adolescentes, se obtiene un sistema más fuerte y mejor capacitado para mantener servicios de calidad a gran escala (Cuadro 3).

Esta es una lista no exhaustiva de pautas para la implementación de los ARCS. Las pautas están asociadas a los elementos básicos de los sistemas de salud de la OMS para ilustrar cómo aplicar un enfoque sistémico a los ARCS [54]. Un enfoque sistémico implicará la implementación de estas acciones y analizará y coordinará las relaciones entre ellas. Dado que esta reseña aborda la prestación de servicios anticonceptivos para adolescentes, la mayoría de las pautas están relacionadas con la oferta. Las pautas relacionadas con la demanda se pueden encontrar en otras reseñas PAI [31, 33-35].

Garantizar un entorno político y jurídico propicio para el suministro de anticonceptivos a adolescentes

• Apoyar el desarrollo, la revisión y la aplicación de leyes, políticas y directrices de prestación de servicios que establezcan claramente que todos los adolescentes pueden obtener información precisa y completa sobre salud sexual y reproductiva, apoyo en la toma de decisiones por parte de un profesional de la salud calificado, un trato respetuoso y la elección voluntaria de una gama completa de métodos anticonceptivos, independientemente de la edad, el estado civil o la paridad [42, 55-60]. La Figura 4 muestra los datos de la combinación de métodos de Kenia, Etiopía y Nepal, y destaca que cuando se les ofrece una gama completa de métodos anticonceptivos los adolescentes utilizan diversos métodos, incluidos los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), [49, 61, 62].
• Garantizar que donde existan, haya copias de las leyes, las políticas, las directrices y los estándares de servicios amigables para los adolescentes ampliamente disponiblesⁱⁱⁱ. La formación de los prestadores y el apoyo de seguimiento en los centros de salud deben reflejar estos derechos legales, políticas, directrices y normas [63, 64].

^{iii: Aquí se utiliza el término amigable para los adolescentes, ya que la mayoría de los países siguen utilizando este término al referirse a las normas de los servicios nacionales.}

• Utilizar diferentes canales para llegar a un mayor número de adolescentes, teniendo en cuenta las necesidades y preferencias de los adolescentes, así como los tipos de métodos que pueden proporcionarse a través de cada canal. Entre ellos se encuentran las instalaciones del sector público y privado, la distribución en la comunidad, los servicios móviles de alcance comunitario, las droguerías y farmacias, y los servicios en los centros educativos o en el lugar de trabajo. La figura 5 muestra un ejemplo de Kenia que ilustra la importancia de ofrecer a los adolescentes una serie de canales para obtener anticonceptivos [61].
• Integrar los productos y servicios anticonceptivos en otros servicios de salud, especialmente los servicios que los adolescentes consultan fácilmente (por ejemplo, VIH y salud materna, neonatal e infantil); esto puede ser especialmente importante desde la perspectiva de la equidad para llegar a ciertos segmentos de adolescentes (por ejemplo, padres primerizos, varones adolescentes, etc.).
• Considerar nuevas modalidades prometedoras, especialmente pertinentes en el contexto de COVID-19, como los modelos de autocuidado (por ejemplo, la autoinyección de DMPA-SC) [65, 66], y los modelos que apuntan directamente al consumidor (por ejemplo, plataformas digitales para dar asesoramiento y entrega de métodos a domicilio) [67, 68], además de proporcionar acceso sin receta a anticonceptivos de emergencia y a las píldoras anticonceptivas orales.

Vincular ARCS con intervenciones sociales y de cambio de comportamiento dirigidos a los desafíos y las barreras cognitivas, culturales y sociales específicas de los adolescentes.

• Vincular los esfuerzos multisectoriales del lado de la demanda y de transformación de género de la comunidad con ARCS, incluso a través de fuertes redes de referencia [7, 31, 33, 34, 69-77].

Mejorar la competencia de los prestadores en la prestación de ARCS

• Utilizar la capacitación integral de la clínica que equipa a todos los prestadores y al personal, incluido el personal de apoyo, con las competencias necesarias para ofrecer una atención respetuosa que incluya dar información, asesoramiento y productos anticonceptivos a los adolescentes [78]. Esto puede generar un compromiso compartido para atender a los adolescentes y responsabilidades complementarias para la prestación de los ARCS.
• Capacitar a grupos pequeños utilizando metodologías de capacitación de baja dosis y alta frecuencia [79] que incorporen las Competencias básicas en salud y desarrollo de los adolescentes para prestadores de atención primaria de la OMS [80].
• Reforzar la formación mediante descripciones de los puestos de trabajo que hagan referencia a las normas de calidad, ayudas para el trabajo, formación de actualización, tutoría y supervisión de apoyo [7, 81], ya que la formación por sí sola no es suficiente para cambiar el comportamiento de los prestadores [7, 82, 83]. Complementar la formación con intervenciones que aborden los factores individuales, situacionales y sociales que contribuyen a la parcialidad de los prestadores [23, 84]. Esto puede incluir ejercicios de aclaración de valores y la creación de un entorno de apoyo para el cambio, sin culpar a los prestadores, además de la difusión de directrices y la tutoría mencionadas anteriormente [84].

Recoger y utilizar datos para diseñar, mejorar y hacer un seguimiento de la aplicación de los ARCS

• Utilizar datos cuantitativos y cualitativos para determinar las necesidades y preferencias específicas de los diferentes grupos de adolescentes; identificar a quiénes no están llegando los servicios de anticoncepción; y utilizar un enfoque estratégico para aprovechar las intervenciones basadas en la evidencia que garanticen que a los clientes adolescentes se les ofrezcan los servicios de anticoncepción adecuados (Ver Adolescentes: Mejora de la salud sexual y reproductiva de los jóvenes: Guía de planificación estratégica) [34].
• Revisar los sistemas de información de la salud existentes para recoger, compilar y analizar datos desagregados por edad y sexo [39, 85, 86].
• Recoger las opiniones de los adolescentes. Esto puede hacerse mediante entrevistas a la salida, cuestionarios autoadministrados, plataformas digitales, usuarios misteriosos u otros enfoques.
• Incluir indicadores centrados en los adolescentes en marcos de mejora de la calidad.
• Revisar los datos a nivel de centro, distrito y nacional para garantizar que se toman medidas correctivas y se asignan los recursos adecuadamente [29].

Abordar las barreras financieras para el uso de anticonceptivos por parte de los adolescentes

• Incluir los ARCS en los planes de atención de salud universal y esquemas de seguros nacionales y/o utilizar otros enfoques, como ofrecer vales o servicios subvencionados a través del mercadeo social, la franquicia social y los planes de recuperación de costos [4, 7, 87].
• Financiar los ARCS mediante asignaciones y distribuciones presupuestarias nacionales y subnacionales.

Apoyar la participación significativa y el liderazgo de los adolescentes

• Garantizar que las políticas nacionales se diseñen e implementen para reconocer los derechos de los adolescentes a una participación significativa y establecer mecanismos que faciliten la participación significativa de los adolescentes en el diseño, la implementación y el monitoreo de los ARCS [29].
• Apoyar a los adolescentes para que contribuyan eficazmente a los esfuerzos de promoción, gobernanza y redición de cuentas [29, 88].

Los siguientes indicadores pueden utilizarse para medir y monitorear los avances de los países hacia la oferta de los ARCS [89]. Los indicadores 1a y 1b deben medirse y analizarse conjuntamente para lograr una imagen más completa de la prestación de servicios anticonceptivos a los adolescentes.

1a. Número y porcentaje de establecimientos de salud que actualmente brindan servicios de anticoncepción para adolescentes (medido por el porcentaje de establecimientos que brindaron servicios de anticoncepción a por lo menos un adolescente en los últimos 3 meses).iv

1b. Número total de consultas por anticoncepción por parte de clientes menores de 20 años.v

2. Proporción de distritos (u otra área geográfica) en los que los adolescentes de 15 a 19 años tienen un lugar designado en los mecanismos de responsabilidadvi comunitaria sobre el acceso y la calidad de los servicios de salud. (El denominador es el número de distritos en los que funciona un mecanismo comunitario de rendición de cuentas, y el numerador es el número de ellos en los que los adolescentes tienen un lugar designado). [89] vii

1. ¿Cuáles son los factores y las condiciones del sistema que permiten llevar a escala y mantener los servicios de anticoncepción adaptados a los adolescentes?
2. ¿Qué medidas han tomado los gobiernos para integrar los servicios de anticoncepción para adolescentes en la cobertura de salud universal, y cuáles fueron los resultados?
3. ¿Qué mecanismos de responsabilidad social -incluidos los dirigidos por adolescentes- podrían aumentar la capacidad de respuesta de los servicios de anticoncepción a los adolescentes?

^{iv Hoja de referencia de los indicadores de funcionamiento, de próxima publicación.
v Para los países que recogen datos de planificación familiar para 10 – 14 años y 15 – 19 años, este indicador debe calcularse tomando la suma de ambas franjas de edad. Para los países que sólo recogen datos de planificación familiar para 15 – 19 años, este indicador debe calcularse tomando la suma de las visitas a 15 – 19 años.
vi Ejemplos ilustrativos de mecanismos comunitarios de rendición de cuentas: auditorías comunitarias, tarjetas de puntuación de la comunidad, cartas ciudadanas de seguimiento, audiencias públicas, comités de salud a nivel de distrito/subdistrito/centro de salud, comités de seguimiento financiero, encuestas de control del gasto público, comités de gestión de la salud escolar y la investigación y evaluación participativas.
vii Este indicador se ha adaptado de un manual que saldrá próximamente sobre cobertura de salud universal que está elaborando la OMS y se basa en datos sobre la responsabilidad social, como Hurd y col. (2020).}

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Prácticas de alto impacto en planificación familiar. Servicios de anticoncepción que responden a los adolescentes: Institucionalización de los elementos que responden a los adolescentes para ampliar su acceso y elección (High Impact Practices in Family Planning (HIPs). AdolescentResponsive Contraceptive Services: Supporting adolescent’s access and choice). Washington, DC: HIPs Partnership; Noviembre de 2020. Disponible en: https://www.fphighimpactpractices.org/es/briefs/servicios-de-anticoncepcion-adaptados-a-los-adolescentes/

Los autores de esta mejora de PAI son Venkatraman Chandra-Mouli (Organización Mundial de la Salud), Katie Chau (consultora independiente), Jill Gay (What Works Association), Gwyn Hainsworth (Fundación Bill y Melinda Gates), Lynn Heinisch (consultora independiente), Catherine Lane (Family Planning 2020) y Aditi Mukherji (YP Foundation).

La lista completa de las personas y organizaciones que contribuyeron con una revisión crítica y comentarios útiles : Elsie Akwara (WHO), Jason Bremner (FP2030), Satvika Chalasani (UNFPA), Peter Fajans (ExpandNet) Laura Ghiron (ExpandNet), Jennie Greaney (UNFPA), Meghan Greeley (Jhpiego), Jamie Greenberg (Institute of Reproductive Health), Maja Hansen (UNFPA), Anjalee Kohli (Institute of Reproductive Health), Ricky Lu (Jhpiego), Rebecka Lundgren (University of California San Diego), Katie Meyer (Save the Children), Erin Portillo (Johns Hopkins Center for Communication Programs), Shannon Pryor (Save the Children), Eric Ramirez-Ferrero (E2A/Pathfinder International), Laura Raney (FP2030), Elaine E. Rossi (JSI), Rachel Shapiro (CARE), Ruth Simmons (ExpandNet), Callie Simon (Save the Children), Shefa Sikder (CARE), Sara Stratton (Palladium), Renata Tallarico (UNFPA), Amy Uccello (USAID), and Melanie Yahner (Save the Children).

El Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud contribuyó a la elaboración del contenido técnico de las reseñas PAI; se los considera resúmenes de evidencia y experiencia de campo. Se recomienda utilizar estas reseñas junto con las herramientas y directrices en materia de planificación familiar de la OMS: https://www.who.int/reproductivehealth/topics/family_planning/es/

Si desea más información sobre las PAI póngase en contacto con el equipo de PAI
https://www.fphighimpactpractices.org/contact/

Las PAI representan una alianza diversa, orientada a los resultados, abarcando una amplia gama de interesados y expertos. Por ende, su contenido no refleja necesariamente las opiniones de cada copatrocinador u organización asociada.