HIPs

A adolescência, definida pela Organização Mundial da Saúde(OMS) entre as idades de 10 a 19 anos, é uma época de tremendas mudanças físicas, cognitivas e sociais ¹ e é quando muitas pessoas iniciam sua atividade sexual ². Os adolescentes precisam de uma série de suportes para estar bem, para transitar em segurança para a idade adulta, e para adotar comportamentos saudáveis para a vida toda; um apoio crucial nisto é o acesso à informação e a serviços contraceptivos^3,4. Contudo, muitos países continuam Figura 1: Barreiras ao acesso e uso de serviços a investir em intervenções ineficazes contraceptivos por adolescente para aumentar o uso dos contraceptivos (p. ex., centros de jovens), demonstram efeitos misturados (p. ex., educação por pares), ou são difíceis de manter e ampliar em escala (p. ex., espaços separados para pessoas jovens dentro de instalações de saúde). ^5-9 Isto contribui para resultados de saúde sexual e reprodutiva ruins. Por exemplo, cerca da metade de todas as gestações entre as adolescentes (15 a 19 anos) em regiões em desenvolvimento são indesejadas ¹⁰. Com 1,25 bilhões de adolescentes, aumentando para 1,35 bilhão em 2050¹¹, e países lutando para alcançar cobertura de saúde universal ^1-12, os sistemas de saúde devem ir além de soluções fragmentadas para institucionalizar uma prestação de serviços que reconheça os adolescentes como um grupo diferente dos outros grupos etários e aborde as barreiras que limitam seu acesso e uso da contracepção (Figura 1). ^13-24

Há evidências de que serviços amigáveis ao adolescente, quando bem projetados e bem implementados, podem ajudar a aumentar o acesso e uso de contracepção⁵. Contudo, modelos tradicionais de prestação de serviço para adolescentes resultaram de difícil manutenção e escalabilidade (Quadro 1). O estabelecimento de serviços contraceptivos responsivos a adolescentes (ARCS) tem emergido como um modo escalável e sustentável para se atender às necessidades de adolescentes por informações e serviços contraceptivos. O termo serviços contraceptivos responsivos a adolescentes (ARCS) sinaliza uma evolução de modelosindependentes de serviços amigáveis ao adolescente no sentido de uma abordagem sistêmica para tornar serviços contraceptivos existentes responsivos a adolescentes ao incorporar elementos com eficácia demonstrada para aumentar o uso contraceptivo por adolescentes (Quadro 2) ^{4, 7, 12, 25-30}. Uma abordagem sistêmica implica em que políticas públicas, procedimentos e programas através de todo o sistema de saúde estejam adaptados para responder às diversas necessidades e preferências de adolescentes.

ARCS é um “aprimoramento das práticas de grande impacto em planejamento familiar”, conforme identificado pelo Grupo Técnico Assessor de PGI. Um aprimoramento é uma prática
que pode ser implementada em conjunto com PGIs para maior intensificação de seu impacto. Para mais informações sobre PGIs, veja https://fphighimpactpractices.org/. Para ver exemplos sobre como as PGIs podem ser aprimoradas através da inclusão de elementos responsivos a adolescentes, veja o Anexo ARCS. Esse resumo foca em aspectos de prestação de serviços e não discute outros investimentos que apoiem o uso de contracepção por adolescentes ou que reduzam partos adolescentes, tais como educação de meninas, engajamento comunitário, engajamento de homens e rapazes, ou marketing social, que são abordados em outros resumos PGI ^31-35.

AS evidências estão confirmando que investir em ARCS pode melhorar o uso de contraceptivos por adolescentes ^36-39, e a Etiópia e o Chile estão mostrando resultados promissores. Ações específicas tomadas pelo governo da Etiópia incluíram:

• O desenvolvimento de políticas que apoiaram o acesso adolescente a informação e serviços contraceptivos, independentemente de idade, paridade ou status matrimonial ⁴⁰;
• Mudar os sistemas de gerenciamento de informações de saúde (HMIS) para coletar dados desagregados em idade para indicadores cruciais;
• Treinar e supervisionar prestadores de serviços de saúde;
• Usar uma variedade de modelos de prestação de serviços e/ou prestadores (trabalhadores extensionistas de saúde) para chegar aos adolescentes;
• Oferecer serviços contraceptivos gratuitos;
• Fornecer uma ampla gama de métodos, remodelar instalações de saúde; e
• Institucionalizara tomada de decisão administrativa no nível local e conectar a provisão de serviços com engajamento comunitário e atividades de empoderamento feminino ^41-46.

Um estilo de gerenciamento adaptativo e envolvimento de principais partes interessadas, incluindo organizações não governamentais (ONGs) e associações profissionais, facilitaram a adoção destas ações e políticas⁴¹. Apesar de não ser possível atribuir uma contribuição relativa destas ações aos aumentos no uso contraceptivo adolescente, a Etiópia registrou adoção de contraceptivos positiva entre todos os adolescentes sexualmente ativos e menos partos adolescentes (Figura 2) ^47-49.

A estratégia de dez anos do governo chileno (2011 – 2020) implementou uma abordagem de cinco sistemas prolongados que treinou prestadores de serviços de saúde; criou espaços amigáveis ao adolescenteii em centros de saúde básica; ofereceu o mix de métodos completo; melhorou alcance e encaminhamentos; e criou um quadro de trabalho legal que articulou responsabilidades das partes interessadas. Um registro mensal reuniu dados específicos de adolescentes. Recursos financeiros e humanos foram sustentados ao longo do período de dez anos e mecanismos de coordenação foram mantidos ⁴¹. A defesa do projeto e a publicidade enfatizaram os resultados positivos da estratégia, que ajudaram a aliviar a resistência pública ao fornecimento de contracepção para adolescentes.

Resultados positivos incluíram uma queda na taxa de natalidade entre adolescentes com idades entre 15 e 19 anos.

• De 55,1 nascimentos por 1.000 mulheres em 2007 para 41,1 nascimentos por 1000 mulheres em 2018;
• Uma redução de 51% na proporção de nascimentos em mulheres abaixo dos 19 anos entre 2000-2017; e
• Aumento de 30% no uso relatado de contraceptivos no primeiro ato sexual entre 2007 e 2018. (Figura 3).^{41, 50-53}

Esta é uma lista não exaustiva de dicas para implementação de ARCS. As dicas estão associadas com o Blocos Constituintes de Sistemas de Saúde OMS para ilustrar como aplicar uma abordagem de sistema para os ARCS. ⁵⁴ Uma abordagem de sistema vai envolver a implementação destas ações e analisar e coordenar as relações entre eles. Como este resumo aborda a prestação de serviços contraceptivos para adolescentes, a maioria das dicas estão relacionadas ao suprimento. Dicas sobre os aspectos da demanda podem ser encontradas em outros resumos PGI. ^{31, 33-35}

Assegurar uma política e um ambiente legal favoráveis para a provisão de contraceptivos a adolescentes

• Apoie o desenvolvimento, revisão e implementação de leis, políticas e diretrizes de prestaçãode serviços que claramente definam que todos adolescentes podem obter informação sobre saúde sexual e reprodutiva acurada, apoio de um profissional de saúde qualificado na tomada de decisão, tratamento respeitoso e escolha voluntária em uma lista completa de métodos contraceptivos, independentemente de idade, estado matrimonial ou paridade.^{42, 55-60} A Figura 4 mostra dados de mix de métodos do Quênia, Etiópia e Nepal, destacando que os adolescentes vão poder usar uma variedade de métodos, incluindo contracepção reversível de longa ação (LARCs), quando lhes é oferecida uma completa gama de métodos contraceptivos.^{49, 61, 62}
• Assegure que quando existirem leis, políticas, diretrizes e normas de serviçosiii amigáveis ao adolescente estas estejam amplamente disponíveis. Capacitação de prestadores e apoio ao seguimento no nível da atenção deve refletir esses direitos legais, políticas, diretrizes e normas.^{63, 64}

Empregue diferentes setores e serviços para alcançar diferentes segmentos adolescentes

• Use diferentes canais para alcançar uma faixa mais ampla de adolescentes, levando em consideração suas necessidades e preferências, assim como os tipos de métodos que podem ser fornecidos através de cada canal. Esses incluem instituições dos setores público e privado, distribuição baseada na comunidade, serviços itinerantes, farmácias e drogarias e escolas ou serviços baseados nos locais de trabalho. A Figura 5 mostra um exemplo do Quênia sobre a importância de se oferecer a adolescentes uma série de diferentes canais para obtenção de contracepção. ⁶¹
• Integre produtos e serviços contraceptivos com outros serviços de saúde, especialmente aqueles serviços que os adolescentes buscam rapidamente (p. ex., HIV e MNCH) — isso pode ser especialmente importante, sob a perspectiva da equidade, para alcançar certos segmentos adolescentes (p. ex., pais de primeira viagem, meninos adolescentes etc.).
• Considere novas modalidades promissoras, especialmente relevantes no contexto da COVID-19, tais como modelos de autocuidado (p. ex., autoinjetável de DMPA-SC) ^{65, 66} e modelos direto ao consumidor (p. ex., plataformas digitais para oferecer aconselhamento e entrega a domicílio de métodos). ^{67, 68} Também ofereça venda livre direta para contracepção de emergência e pílulas contraceptivas orais.

Conecte ARCS com intervenções de mudança social e comportamental que abordem desafios e barreiras cognitivas, culturais e sociais específicas para adolescentes

• Conecte o uso de ARCS a demandas multissetoriais e a esforços transformativos na questão de gênero de engajamento comunitário, através de redes de referência fortes. ^{7, 31, 33, 34, 69-77}

Melhore a competência dos prestadores no fornecimento de ARCS

• Use treinamento clínico completo que qualifique todos os prestadores e funcionários,
  incluindo equipe de suporte, com as competências necessárias para oferecer cuidados
  respeitosos, incluindo informação, aconselhamento e produtos contraceptivos para
  adolescentes.⁷⁸ Isto pode construir um compromisso compartilhado para servir
  adolescentes e responsabilidades complementares para o fornecimento de ARCS.
• Capacite grupos pequenos usando metodologias de treinamento da equipe em baixa
  dosagem e alta frequência⁷⁹ que incorporem Core Competencies in Adolescent
  Health and Development for Primary Care Providers da OMS.⁸⁰
• Reforce o treinamento através de descrições de funções que façam referência a padrões de qualidade, recursos de trabalho, reciclagem, mentoria e supervisão de apoio, ^{7, 81} na medida em que somente o treinamento não será insuficiente para mudar o comportamento de prestadores.^{7, 82, 83} Complemente treinamentos com intervenções que tratem os fatores individuais, situacionais e sociais que contribuam para tendências preconceituosas do prestador. ^{23, 84} Isto pode incluir exercícios para clarificação de valores e criação de um ambiente favorável para a mudança sem colocar os problema nos prestadores, adicionado à disseminação de diretrizes e mentorias mencionadas anteriormente. ⁸⁴

Colete e use dados para projetar, melhorar e rastrear a implementação de ARCS

• Use dados quantitativos e qualitativos para determinar as necessidades e preferências
  específicas de diferentes grupos adolescentes; identificar quem não está sendo alcançado
  com serviços contraceptivos e aplique uma abordagem estratégica para se valer de
  intervenções baseadas em evidências que assegurem que sejam oferecidos a usuários
  adolescentes serviços contraceptivos adequados (veja Adolescents: Improving Sexual and
  Reproductive Health of Young People: A Strategic Planning Guide)³⁴
• Revise sistemas de informação em saúde existentes para coletar, compilar e analisar
  dados desagregados por idade e sexo. ^{39, 85, 86}
• Colete retornos de adolescentes. Isto pode ser feito através de entrevistas de saída,
  questionários autoadministrados, plataformas digitais, usuários ocultos ou
  outras abordagens.
• Inclua indicadores focados em adolescentes nas estruturas de melhoria de qualidade.
• Revise dados nos diferentes níveis de atenção: local, distrital e nacional para assegurar
  que ações corretivas sejam tomadas e que recursos serão alocados adequadamente.²⁹

Aborde barreiras financeiras para uso de contraceptivos por adolescentes

• Inclua os ARCS nos cuidados de saúde universais (UHC) e esquemas de seguro social
  nacional e/ou use outras abordagens, tais como oferecimento de cupons ou de serviços
  subsidiados através de marketing social, franquia social e esquemas de recuperação de
  custos.^{4, 7, 87}
• Financie ARCS através de alocações e distribuições nos orçamentos nacionais e subnacionais.

Apoie a participação e liderança significativas de adolescentes

• Assegure-se de que as políticas nacionais sejam projetadas e implementadas para
  reconhecer os direitos de adolescentes a um engajamento significativo e estabeleça
  mecanismos que facilitem a participação significativa de adolescentes no projeto,
  implementação e monitoramento de ARCS [29].
• Apoie adolescentes a contribuir eficazmente para esforços de advocacia, governança e
  responsabilidade.^{29, 88}

Os seguintes indicadores podem ser usados para medir e monitorar o progresso de países na oferta de ARCS. ⁸⁹
Indicadores 1a e 1b devem ser medidos e analisados juntos para dar um quadro mais completo da prestação de serviços contraceptivos para adolescentes.

1. a. Número e percentual de instituições de saúde que atualmente fornecem serviços contraceptivos a adolescentes
(medidos pelo percentual de instituições que forneceram serviços contraceptivos a pelo menos um adolescente nos
últimos 3 meses).iv

1. b. Número total de visitas contraceptivas por usuários abaixo de 20 anos.v

2. Proporção de municípios (ou outra área geográfica) na qual adolescentes de 15 a 19 anos têm um lugar
designado em mecanismos de responsabilização na comunidadevi sobre acesso e qualidade de serviços de saúde. (O denominador é o número de distritos com mecanismos de responsabilização comunitária em funcionamento e o numerador é o número deles nos quais adolescentes têm um lugar designado.)⁸⁹ vii

^{iv Planilha Referencial de Indicador de Desempenho em elaboração.
v Para países com coleta de dados de planejamento familiar para os grupos de 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos, este indicador deve ser calculado ao se tomar a soma de ambas as faixas de idade. Para países que apenas coletam dados de PF de 15 a 19 anos este indicador deve ser calculado ao se tomar a soma de visitas da faixa de 15 a 19 anos.
vi Exemplos ilustrativos de mecanismos de responsabilização comunitários incluem: auditorias comunitárias, indicadores de desempenho comunitário, monitoramento de estatutos de serviços públicos, audiências públicas, comitês de saúde nos níveis de instalações de saúde em distritos e subdistritos, comitês de monitoramento financeiro, pesquisas de rastreamento de despesas públicas, comitês de gerenciamento de saúde escolar e pesquisa e avaliação participativas.
vii Este indicador é adaptado de um guia em elaboração sobre cobertura universal de saúde, que está sendo desenvolvido pela OMS baseado em evidências sobre responsabilização social, incluindo Hurd et al. (2020).}

1. Quais são os fatores e condições de sistema que permitem que serviços contraceptivos responsivos a adolescentes
   sejam redimensionados e sustentados?
2. Que ações os governos tomaram para integrar os ARCS na cobertura universal de saúde UHC e quais foram
   os resultados?
3. Que mecanismos de responsabilização social (incluindo aqueles que são liderados por adolescentes) poderiam
   aumentar a responsividade de adolescentes a serviços contraceptivos?

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A atualização desta PGI foi realizada por Venkatraman Chandra-Mouli (Organizaçao Mundial da Saúde), Katie Chau (Consultora independente), Jill Gay (What Works Association), Gwyn Hainsworth (Bill and Melinda Gates Foundation), Lynn Heinisch (Consultora independente), Catherine Lane (Family Planning 2020) e Aditi Mukherji (YP Foundation).

Elsie Akwara (WHO), Jason Bremner (FP2030), Satvika Chalasani (UNFPA), Peter Fajans (ExpandNet) Laura Ghiron (ExpandNet), Jennie Greaney (UNFPA), Meghan Greely (Jhpiego), Jamie Greenberg (Institute of Reproductive Health), Maja Hansen (UNFPA), Anjalee Kohli (Institute of Reproductive Health), Ricky Lu (Jhpiego), Rebecka Lundgren (University of California San Diego), Katie Meyer (Save the Children), Erin Portillo (Johns Hopkins Center for Communication Programs), Shannon Pryor (Save the Children), Eric Ramirez-Ferrero (E2A/Pathfinder International), Laura Raney (FP2030), Elaine E. Rossi (JSI), Rachel Shapiro (CARE), Ruth Simmons (ExpandNet), Callie Simon (Save the Children), Shefa Sikder (CARE), Sara Stratton (Palladium), Renata Tallarico (UNFPA), Amy Uccello (USAID), and Melanie Yahner (Save the Children) fizeram uma revisão crítica e comentários úteis.

O Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisas Conexas da Organização Mundial da Saúde contribuiu para o desenvolvimento do conteúdo técnico dos resumos PGIs, que são vistos como sumários de evidências e experiências de campo. Estes resumos foram pensados para utilização em conjunto com as Ferramentas e Diretrizes de Planejamento Familiar da OMS: http://www.who.int/topics/family_planning/en/

Para mais informação sobre PGIs, entre em contato com a equipe PGI
https://www.fphighimpactpractices.org/contact/