HIPs

La plupart des femmes en période post-partum prolongée souhaitent retarder ou éviter de futures grossesses, mais beaucoup n’utilisent pas de méthode contraceptive moderne.² L’amélioration de l’utilisation de la planification familiale du post-partum (PFPP) peut améliorer la santé des femmes, des nourrissons et des enfants. Les naissances très rapprochées (moins de 18 à 24 mois d’intervalle) sont associées à une morbidité et une mortalité accrues chez la mère, le nouveau-né et l’enfant, y compris les naissances prématurées, l’insuffisance pondérale à la naissance et l’augmentation des décès néonatals et des décès d’enfants de moins de 5 ans.^3–6 Les preuves suggèrent également que les grossesses non planifiées sont associées à des résultats négatifs tels qu’une probabilité accrue d’une immunisation inadéquate, un retard de croissance et une augmentation de l’anxiété et de la dépression chez la mère.^7,8 Malgré les avantages significatifs de l’utilisation de la planification familiale volontaire pour sauver des vies et améliorer les résultats de santé, une grande proportion de femmes dans la période post-partum prolongée n’a peut-être pas accès à la contraception, comme le suggère le fait que les intervalles entre la naissance et la grossesse sont trop courts (moins de 23 mois) dans 50 % ou plus des grossesses dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire.² Dans ces conditions, il est essentiel de profiter de chaque contact avec les femmes enceintes et les femmes en post-partum pour leur offrir des informations, des conseils et des services de planification familiale.

Les services de vaccination offrent une occasion importante d’atteindre les femmes mal desservies pendant la période post-partum prolongée. La vaccination est l’un des ser- vices de santé les plus utilisés dans le monde, comme le montre la couverture vaccinale élevée, avec environ un milliard d’enfants vaccinés au cours de la dernière décennie.⁹ Les visites répétées nécessaires pour suivre le calendrier de vaccination recommandé au cours de la première année de la vie d’un enfant représentent de multiples points de contact. L’intégration offre des avantages tels que l’atténuation des contraintes liées aux coûts de transport et au temps, tout en réduisant la charge sur le système de santé global et, potentiellement, sur les charges de travail individuelles.

L’offre de services de planification familiale aux femmes en post-partum par le biais des contacts de vaccination du nourrisson et de l’enfant est l’une des « pratiques à haut  impact » (PHI) prometteuses en matière de planification familiale identifiées par le partenariat PHI et approuvées par le Groupe consultatif technique des PHI.

L’élément central de cette PHI est la reconnaissance du fait que l’intégration nécessite des efforts délibérés pour mettre en place et/ou adapter les systèmes, les ressources et les pratiques pour établir et soutenir des services intégrés. Les efforts délibérés vont au-delà de la seule formation et doivent inclure une approche à plusieurs volets adaptée au contexte local. La théorie du changement (Figure 1) de ce programme met en évidence les principaux obstacles et les défis de la prestation de services qui doivent être abordés.

La grande portée et l’utilisation élevée des services de vaccination constituent une occasion idéale d’offrir une planification familiale à un grand nombre de femmes en post-partum. Les services de vaccination sont une pierre angulaire du système de soins de santé primaires, touchant plus de personnes que n’importe quel autre service de santé dans le monde.¹⁰ L’analyse de 68 pays a montré que les femmes sont souvent plus susceptibles d’accéder à des services de vaccination infantile de routine qu’aux services de planification familiale.¹¹ La Figure 2 montre le pourcentage de femmes en post-partum de 6 mois utilisant actuellement une méthode de contraception moderne par rapport au pourcentage d’enfants ayant reçu leur troisième dose de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC-3) à l’âge d’un an, selon les données des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) dans des pays sélectionnés.

La Figure 2 montre que les services de vaccination peuvent permettre d’atteindre de nombreuses femmes emmenant leurs enfants se faire vacciner et pouvant également vouloir accéder à la planification familiale.

Les services de vaccination d’enfants impliquent de multiples contacts opportuns avec les mères pendant la première année du post-partum. Le calendrier recommandé par l’OMS pour la première année de vie comprend des vaccinations à la naissance, à 6 semaines, à 10 semaines, à 14 semaines, et à 9 mois,¹² ce qui donne l’occasion, grâce à de multiples contacts avec la mère, de lui proposer une planification familiale.¹³ La Figure 3 met en évidence certaines possibilités d’intégrer la planification familiale et la vaccination lors de divers contacts.

Les faits suggèrent qu’un modèle intégré est largement acceptable pour les clients et les prestataires de services sans avoir d’impact négatif sur la prise en charge de la vaccination. Plusieurs études ont montré que les prestataires et les utilisateurs acceptent l’intégration de la planification familiale et de la vaccination et n’ont pas constaté d’impact négatif sur l’adhésion à la vaccination.^14–17 Une étude menée au Malawi a révélé que les prestataires et les clients percevaient des avantages substantiels de l’intégration de la planification familiale et de la vaccination, notamment un gain de temps pour les deux groupes et la perception d’une amélioration de la santé des femmes et des jeunes enfants. La plupart des clients ont indiqué que l’approche intégrée leur permettait d’accéder aux deux services en une seule journée et au même endroit, contrairement à ce qui se passait auparavant. De plus, certains prestataires de santé ont noté que l’intégration « améliorait les orientations des clients entre les deux services ».¹⁵ Une étude menée au Liberia a révélé que l’intégration de la planification familiale et de la vaccination était très bien acceptée lorsqu’elle était proposée dans les cliniques et qu’elle n’avait pas d’impact négatif sur l’utilisation des services de vaccination.¹⁸ Lors d’une évaluation menée au Rwanda, 98 % des femmes interrogées ont soutenu l’idée d’intégrer des éléments de planification familiale dans les services de vaccination des nourrissons.¹⁶ En outre, une étude menée dans deux districts du nord- ouest de l’Éthiopie et une autre étude réalisée à partir de données d’enquête provenant d’Éthiopie, du Malawi et du Nigeria ont révélé une association entre l’utilisation de contraceptifs et la vaccination des enfants.^19,20 Il convient de noter que, dans le cadre d’une évaluation menée dans quatre pays africains (le Kenya, le Mali, l’Éthiopie et le Cameroun), certains prestataires ont exprimé des inquiétudes quant au fait que l’intégration pourrait demander beaucoup de temps et de travail.¹⁷

Les données existantes suggèrent que, lorsqu’ils sont bien planifiés et exécutés, les services d’intégration de la planification familiale et de la vaccination peuvent entraîner une augmentation de l’utilisation de la planification familiale sans impact négatif sur la vaccination (Tableau 1).

Les modèles de prestation de services ci-dessous (et dans la Figure 4) sont dérivés des études du Tableau 1.

1. Prestation de services combinés : Ce modèle implique la mise à disposition de services de planification familiale le même jour et au même endroit que les visites de vaccination de Cette approche peut impliquer des discussions de groupe, des dépistages individualisés, ou des messages de motivation oraux donnés avec le service de vaccination qui relient les deux services. Des évaluations utilisant les données du programme au Libéria et au Malawi,¹⁵ et des études quasi expérimentales au Ghana et en Zambie,²¹ au Rwanda¹⁶ et au Togo²² ont testé les effets de ce modèle. Les études menées au Liberia,¹⁴ au Rwanda¹⁶ et au Togo²² ont révélé une augmentation statistiquement significative de l’utilisation des contraceptifs, sans changement dans l’utilisation des services de vaccination au Rwanda et au Togo, et une augmentation de l’administration des vaccins Penta-1 et Penta-3 dans les sites pilotes au Liberia. Au Ghana et en Zambie, l’intervention n’a pas conduit à une augmentation statistiquement significative de l’utilisation des contraceptifs et les données sur l’effet sur les services de vaccination n’ont pas été recueillies. Les données de processus du Ghana et de la Zambie indiquent que le modèle n’a pas été mis en œuvre comme prévu. En Zambie, les informations sur la planification familiale étaient souvent données dans le cadre de discussions de groupe plutôt qu’en tête-à-tête et, au Ghana, les messages n’étaient pas délivrés de manière cohérente.²¹
2. Prestation de services combinés plus orientation : Ce modèle implique la mise à disposition de services de planification familiale au même endroit, le même jour ou lors de services de suivi de la planification familiale pour les méthodes disponibles sur place lors des visites de vaccination de routine plus des orientations à l’extérieur pour les méthodes non disponibles dans l’établissement. Une étude de recherche opérationnelle menée au Népal a révélé que ce modèle permettait d’améliorer l’accès aux informations et aux conseils en matière de planification familiale pour les femmes familiarisées avec les services de vaccination sans impact négatif sur l’acceptation de la vaccination.²³ De plus, dans ce modèle, la prestation de services peut également se faire dans la communauté (hors des établissements de santé), ce qui contribue à lever les obstacles à l’accès en rapprochant les services des clientes. Ce modèle a également été mis en œuvre avec succès au Malawi, où des agents de santé communautaires rémunérés, liés à des établissements de soins primaires, fournissaient à la fois des services de vaccination, des conseils en matière de planification familiale et des méthodes à courte durée d’action en orientant les clientes vers des méthodes à longue durée d’action et permanentes.¹⁵
3. Prestation de service unique plus orientation : Ce modèle, qui implique des orientations dans un autre endroit ou des orientations nécessitant une visite de suivi au même endroit, peut être le plus approprié lorsque des services au même endroit le même jour ne sont pas possibles. Une étude menée en Égypte a testé ce modèle et a révélé une augmentation du recours à la planification familiale.²⁴

Sur la base de l’expérience acquise des programmes antérieurs, les stratégies suivantes peuvent contribuer à faciliter l’intégration de services de planification familiale et de services de vaccination.

Conception des programmes

• Effectuer des recherches formatives avant de concevoir l’approche intégrée. Ceci est essentiel pour garantir un modèle de prestation de services tenant compte des facteurs contextuels (par exemple, les normes de genre et les croyances sur l’abstinence post-partum, la PFPP, la vie privée et les préférences des clientes). Il est également essentiel de concevoir des outils de communication efficaces pour améliorer la qualité des services. La recherche formative doit explorer le contexte du système, notamment les infrastructures, le flux de clients, l’intimité, la charge de travail des prestataires et les descriptions de poste. A titre d’exemple, lors de l’exploration des options permettant d’intégrer la planification familiale dans des séances de vaccination très fréquentées au Bangladesh, il s’est avéré qu’il manquait un cadre supplémentaire. Cela souligne également l’importance de comprendre la prise en considération des ressources humaines dès le début.
• Concevoir des services intégrés en tenant compte des systèmes. Il est nécessaire d’apporter des modifications délibérées aux systèmes existants, notamment en révisant les descriptions de poste des prestataires, des superviseurs et des autres membres du personnel, en réorganisant le flux des clientes et d’autres aspects de la prestation de services, en veillant à ce que les produits contraceptifs et les vaccins soient disponibles, à ce que les systèmes suivent le nombre d’orientations d’un service à l’autre, en organisant des formations initiales, de recyclage, sur le tas et/ou un mentorat, et en fournissant des aides au travail, des tâches et des normes pour les services intégrés.
• Concevoir des services intégrés pour éviter de nuire à la vaccination. Dans l’idéal, l’intégration crée des résultats « gagnant-gagnant » pour les services de vaccination et de planification familiale afin de favoriser l’adhésion. L’intégration de la vaccination dans les services de planification familiale peut être bénéfique pour les programmes de vaccination en offrant des possibilités supplémentaires d’atteindre les nourrissons, les enfants et les communautés sous-vaccinées.
• Envisager une intégration supplémentaire des services de planification familiale et de vaccination dans d’autres services de santé pour répondre de manière holistique aux besoins des clients. L’intégration aux visites de vaccination peut encourager plus efficacement l’utilisation de la PFPP avant 12 mois de post-partum si la PFPP est discutée pendant la grossesse et/ou au moment de l’accouchement. Il est donc important d’envisager de mettre en œuvre l’intégration de la planification familiale et de la vaccination en même temps que la PFPP immédiate lorsque cela est possible (voir le PHI sur la PFPP immédiate). De même, au Kenya, les approches intégrées visant à atteindre les communautés pastorales vivant dans des zones reculées comprennent une approche intersectorielle “une seule santé complète” offrant des services de planification familiale/ santé reproductive, des soins maternelle et infantiles, ainsi que des soins vétérinaires pour les populations nomades aux points d’eau, et des services mobiles pour desservir les zones reculées. Les avantages observés comprennent la réduction des distances parcourues par les clients, l’augmentation de la participation, l’augmentation de la couverture vaccinale et l’augmentation de l’utilisation de la planification familiale.^25,26

Mise en œuvre des programmes

• N’intégrez pas les services de planification familiale dans les campagnes de vaccination de masse. Ces campagnes sont souvent épisodiques, de nature chaotique, très dépendantes des donateurs et généralement spécifiques à une maladie. La fourniture de services de planification familiale nécessite des services continus, notamment des conseils sur les effets secondaires, le changement de méthode (si souhaité), le réapprovisionnement des méthodes et d’autres suivis. La diffusion d’informations sur la planification familiale n’est pas non plus appropriée lors de campagnes de vaccination de masse, car l’expérience montre que le manque d’intimité pour les conseils en matière de planification familiale et le risque de diffusion de fausses informations posent problème.
• Veiller à ce que les messages sur la planification familiale soient simples et renforcer les compétences en communication des prestataires par des formations, des supports de travail et un encadrement sur place pour les Certains vaccinateurs peuvent manquer de compétences en communication. En Éthiopie, par exemple, une étude menée dans la région de Benishangul-Gumuz a conclu que les vaccinateurs ne communiquent pas tous les messages clés de la vaccination aux soignants et qu’ils ont besoin d’une formation en communication interpersonnelle pour améliorer leurs compétences et leur pratique.²⁷ Pour acquérir les compétences et la confiance nécessaires pour donner des informations sur la planification familiale ou effectuer des dépistages ou des orientations, les vaccinateurs doivent recevoir une formation, un encadrement sur place et des outils et des aide-mémoire conviviaux.
• Envisager un dépistage systématique. Le dépistage systématique est une approche fondée sur des éléments probants permettant d’évaluer de manière exhaustive les besoins des clients en une seule visite à l’aide d’une liste de contrôle standardisée. Les données indiquent que le dépistage systématique contribue à augmenter le recours à la planification familiale lorsqu’il est utilisé dans les établissements²⁸ et les communautés.²⁹ Le dépistage systématique peut conduire à une augmentation des orientations de la vaccination vers la planification familiale.³⁰
• Mettre en place des systèmes d’orientation simples qui facilitent l’accès des clients aux services de planification familiale. En ce qui concerne la collaboration au sein d’un établissement ou d’une unité, il faut prévoir des options pour les références le jour même ou un autre jour. Le référence le jour même peut être plus pratique pour certains clients alors que d’autres peuvent préférer revenir un autre jour pour des raisons de confidentialité ou parce qu’ils veulent discuter de la planification familiale avec leur partenaire. Lorsqu’ils proposent des services le même jour, les prestataires sont encouragés à confirmer que les mères bénéficient à la fois de la planification familiale et de la vaccination par des mesures simples telles que la comparaison conjointe et régulière des registres pour des périodes spécifiques.¹⁸ Le suivi des références peut se faire par le biais de simples relevés sur papier ou de tableaux de bord afin de créer des boucles de rétroaction entre les prestataires initiaux et les prestataires destinataires.
• Évaluer l’acceptabilité des services intégrés dans des sites en plein air ou de proximité. Dans certains contextes, les services intégrés en plein air peuvent ne pas être acceptables en raison de normes communautaires et de problèmes d’intimité. Au Liberia, par exemple, une plus grande intimité grâce à des écrans d’intimité dans des installations fixes a permis de réduire la stigmatisation de l’utilisation de la planification familiale dans le contexte des normes d’abstinence post-partum et de garantir la confidentialité des femmes lorsqu’elles prennent des décisions sur le recours à la planification familiale.¹⁴ Ce programme n’incluait pas de sites de proximité pour cette raison.³¹ Ailleurs, des écrans d’intimité ou des modifications du flux des clients pour accroître la confidentialité peuvent aider à répondre aux préoccupations des clients.^18,32
• Assurer un flux de clients clairement défini pour fournir les deux services dans un laps de temps déterminé dans le cadre de services de proximité. L’évaluation d’un programme de proximité intégré au Malawi a montré que l’amélioration du flux des clients augmentait l’efficacité lors du traitement d’un volume élevé de clients, améliorait la confiance des agents de santé communautaires (ASC) et permettait une documentation plus cohérente.³³
• Veiller à ce que les services de proximité soient bien dotés en Augmentez le nombre de prestataires les jours d’affluence prévus, comme les jours de marché, afin d’éviter les longues périodes d’attente. De même, envisagez de faire en sorte que les ASC changent de poste à différents points de service pendant les services de proximité pour offrir à la fois des services de planification familiale et de vaccination en même temps afin de maintenir la même compétence dans les deux prestations. L’expérience du Malawi a démontré qu’un nombre suffisant d’agents de santé communautaires, soutenus par des volontaires de la communauté, était un facteur clé pour des services intégrés.³³

Les indicateurs suivants sont proposés pour mesurer les pratiques d’intégration de la planification familiale et de la vaccination dans les programmes :

• Nombre/pourcentage de points de prestation de services intégrant des services de planification familiale lors des visites de vaccination, ventilés par établissement de santé ou point de prestation de services de proximité. (Les services de planification familiale doivent inclure la fourniture de services et de méthodes de contraception au-delà de la simple fourniture d’informations sur la planification familiale).
• Nombre/pourcentage de femmes bénéficiant de services de services de vaccination de routine qui suivent la référence pour la planification familiale recommandé par un vaccinateur.

• Adapter les services intégrés aux besoins des clients à l’aide d’un processus itératif, fondé sur des données et dirigé par une équipe. L’adaptation des services nécessite un processus dynamique, fondé sur des données et sur un travail d’équipe, qui doit être centré sur les informations/données recueillies auprès de diverses sources, notamment le suivi et l’évaluation de routine, la supervision de soutien, l’apport des clients, des dirigeants communautaires et du personnel des différents départements et cadres. L’identification des problèmes à partir de données et l’engagement de l’équipe contribueront à susciter l’adhésion des prestataires de services et à favoriser un suivi efficace. Une évaluation de l’intégration de la planification familiale et de la vaccination au Bénin, par exemple, a souligné l’importance du suivi des progrès pour relever les défis émergents.³² Des approches adaptées peuvent aboutir à l’utilisation de plusieurs modèles dans un même cadre pour répondre aux besoins spécifiques des populations mal desservies (par exemple, les adolescents, les jeunes couples mariés, les communautés pastorales).

• Suivre l’impact de l’intégration sur les services et les résultats de la planification familiale et de la Un suivi et une supervision de soutien continus peuvent permettre de découvrir des contraintes supplémentaires à l’intégration des services. Il est essentiel d’éviter les impacts négatifs sur les résultats de la vaccination pour assurer la collaboration.

• Quels sont les indicateurs réalisables et validés permettant de surveiller régulièrement l’intégration de la planification familiale et de la vaccination sans créer de charge de travail supplémentaire pour les prestataires de soins de santé et les autres personnels ?
• L’intégration entraîne-t-elle des économies ou d’autres gains d’efficacité en termes d’organisation des soins ou de déploiement des ressources en personnel dans divers contextes ?

• Quelles sont les principales considérations à prendre en compte pour que les services intégrés de planification familiale et de vaccination répondent aux besoins des adolescents (par exemple, pour répondre aux besoins spécifiques des adolescents et des jeunes qui sont parents pour la première fois) ?

• Quels modèles d’intégration sont les plus efficaces dans différents contextes ? Comment le succès ou l’échec de la prestation de services intégrés sont-ils affectés par des facteurs contextuels dans le cadre du service et de la communauté ?

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Ce dossier a été rédigé par : Maria A. Carrasco (USAID), Rebecca Fields (JSI), Linda Ippolito (Strategy2Impact, LLC), Erin Mielke (USAID), Katy Mimno (IntraHealth International), Anne Pfitzer (Jhpiego), Shannon Pryor (Save the Children), Kate Rademacher (FHI 360), and Deborah Samaila Hassan (JHU/CCP).

Ce document a été revu et approuvé par le HIP Technical Advisory Group (Groupe consultatif technique du PHI). En outre, les personnes et organisations suivantes ont fourni une révision critique et des commentaires utiles : Anthony Arasio (Amref Health Africa-Kenya), Chris Morgan (Jhpiego), Folake Olayinka (USAID), Laura McGough (URC), Laura Nic Lochlainn (OMS), Linda Gutierrez, Lizzie Noonan, Melanie Yahner, Misozi Kambanje, Samir Sodha (OMS), Sara Stratton, Susan Otchere (World Vision). Il a été mis à jour à partir d’une version précédente publiée en juillet 2013, consultable ici.

Le Département de la santé sexuelle et reproductive et de la recherche de l’Organisation mondiale de la santé a contribué à l’élaboration du contenu technique des brèves du PHI, qui sont considérés comme des résumés de données probantes et d’expériences de terrain. Il est prévu que ces brèves soient utilisées conjointement avec les outils et directives de l’OMS sur la planification familiale : https://www.who.int/health- topics/contraception.

Le Partenariat PHI est un partenariat diversifié et axé sur les résultats, qui englobe un large éventail de parties prenantes et d’experts. En tant que tel, les informations contenues dans les documents du PHI ne reflètent pas nécessairement les opinions de chaque co-sponsor ou organisation partenaire.

Pour vous engager dans les PHI, veuillez consulter : https:// www.fphighimpactpractices.org/fr/engage-with-the-hips/