HIPs

O desenvolvimento, implementação e monitoramento de políticas de apoio ao planeamento familiar essencial para criar um ambiente favorável e orientar a oferta de programas e serviços de planeamento familiar de alta qualidade. Uma política é um documento formal no qual um governo ou outra instituição traça seus objetivos e as abordagens, ações e autoridades para alcançá-los.¹ As políticas variam desde estruturas legais e regulamentares, até políticas, estratégias e orçamentos em nível macro, incluindo diretrizes operacionais, protocolos e procedimentos (Quadro 1). Esses documentos formais orientam o desenvolvimento, implementação e (às vezes) monitoramento de sistemas, programas e serviços. Por exemplo, os programas nacionais de planeamento familiar são frequentemente contemplados em políticas de saúde reprodutiva que a codificam como um direito, estabelecem metas e objetivos e traçam quais sistemas devem ser desenvolvidos e quais programas e serviços devem ser implementados para atingir essas metas e objetivos.

As políticas são frequentemente desenvolvidas sem a devida atenção à série de ações necessárias para que suas metas sejam alcançadas.^2–4 Quando isso acontece, uma política não passa de um mero documento. As ações necessárias para o sucesso da política são referidas coletivamente neste resumo como desenvolvimento, implementação e monitoramento abrangentes de política ou, mais sucintamente, como um processo abrangente de política.

O desenvolvimento, implementação e monitoramento abrangentes de política envolvem prestar atenção a todos os três estágios da política e ações específicas para cada um deles. A representação visual dessa prática (Figura 1) deriva de vários quadros referenciais de implementação de política (PATH, 2021a; HP+, n.d.-a; Hardee et al., 2012).^1,5,6 Apesar de estar retratado como um ciclo, trata-se frequentemente de um processo iterativo, com múltiplos estágios e ações acontecendo simultaneamente. Por exemplo, o planeamento do monitoramento da política deve começar quando a política ainda está em desenvolvimento.

A aplicação de um processo de política abrangente geralmente cai dentro de um espectro entre “inadequado” e “forte”, com algumas etapas e ações bem abordadas e outras não, ou parcialmente. Por exemplo, as conclusões de um estudo sobre a ampliação de um modelo de prestação de serviços amigável aos jovens na Etiópia foram que “apesar de um ambiente político favorável, de partes interessadas favoráveis, ambiente favorável e apoio financeiro para treinamentos, ocorreram aumentos estatisticamente significativos na utilização de contraceptivos reversíveis de ação prolongada em apenas 2 dos 8 centros de saúde.” Esse sucesso limitado foi atribuído principalmente à falta de recursos financeiros mais amplos e a barreiras operacionais dentro do sistema de saúde.⁹

Desenvolver, implementar e monitorar políticas de modo abrangente é uma de várias práticas de grande impacto (PGIs) em planeamento familiar identificadas por um grupo técnico assessor de especialistas internacionais. Para mais informações sobre PGIs, veja http://www. fphighimpactpractices.org/pt/overview/.

Falta de atenção aos direitos humanos e o acesso desigual a cuidados de saúde podem ser abordados através de processos políticos abrangentes. As políticas desempenham um papel importante na garantia de acesso equitativo e de uma abordagem baseada em direitos ao planeamento familiar voluntário para todas as pessoas, especialmente aquelas que historicamente têm sido desassistidas. As políticas baseadas em direitos, quando efetivamente implementadas, apoiam as obrigações que os governos assumem ao ratificar tratados internacionais de direitos humanos e articulam o compromisso político de garantir direitos e equidade.¹⁰ Por exemplo, em 2017 Madagascar aprovou uma nova lei de saúde reprodutiva e planeamento familiar, substituindo a estrutura legal anterior que proibia o fornecimento de contracepção aos jovens e às mulheres casadas sem o consentimento do cônjuge. A nova lei garante um direito de acesso aos serviços de planeamento familiar independentemente da idade, estado civil ou outras formas de discriminação.¹¹

Esforços políticos que não dao atenção a toda a gama de ações dentro de um processo político abrangente (Figura 1) são menos propensos a resultar em melhorias nos resultados de planeamento familiar. Por exemplo, uma análise qualitativa dos obstáculos para fazer progredir a saúde da mulher em Moçambique constatou que “os participantes unanimemente argumentaram que a saúde da mulher já é suficientemente priorizada nas políticas e estratégias nacionais de saúde (…); o problema, ao contrário, é a implementação e execução de políticas e programas (…) existentes.”¹² Em outro exemplo, o Malauí tem diretrizes claras que determinam aconselhamento de planeamento familiar iniciado pelo prestador para todos os portadores de HIV em idade reprodutiva, mas uma avaliação de 2019 constatou que apenas uma pequena porcentagem de clientes estava sendo aconselhada sobre planeamento familiar.¹³

A evolução das evidências e mudanças de contexto podem desatualizar programas e serviços. O uso de um processo abrangente de formulação de políticas, incluindo revisões e atualizações regulares de políticas, pode apoiar serviços seguros, eficientes e de qualidade à medida que novas evidências, práticas e métodos contraceptivos surgem. Por exemplo, após vários estudos que mostraram a aceitabilidade e viabilidade do acetato de medroxiprogesterona subcutâneo (DMPA-SC), os países começaram a registrar o produto e a adicioná-lo a seus programas nacionais de planeamento familiar através de mudanças políticas.^14–16 Além disso, mudanças nos contextos, como a pandemia de COVID-19, podem alterar o cenário no qual as políticas são implementadas.

Apesar de amplas evidências, as melhores práticas comprovadas não são consistentemente expandidas e sustentadas. Vários estudos descrevendo a expansão de novas práticas destacaram a importância do desenvolvimento, implementação e monitoramento de políticas abrangentes (Quadro 2).^9,17–20 Por exemplo, uma avaliação qualitativa de fatores percebidos como afetando a expansão da distribuição comunitária de contraceptivos injetáveis na Nigéria constatou que a existência de políticas de apoio, treinamento e capacitação de trabalhadores da saúde estavam entre os fatores que facilitaram a expansão da nova prática. A expansão foi prejudicada por fatores relacionados à política, incluindo a falta de apropriação da política pelas principais partes interessadas no governo e a falta de apoio de grupos de profissionais de saúde.²¹

Vários países que incluíram o planeamento familiar dentro de políticas de saúde e/ou econômicas e sociais bem implementadas têm visto um forte aumento no uso voluntário de contraceptivos e outras medidas de planeamento familiar. Os programas de planeamento familiar se beneficiaram quando incluídos dentro dessas políticas mais amplas.^22,23 O sucesso dessas políticas foi atribuído às ações específicas do processo abrangente de formulação de políticas, como o uso de dados e evidências, a construção de consenso, o alinhamento com outras políticas e o amplo envolvimento das partes interessadas. Além disso, estudos na Índia e no Quênia mostraram que capacitar e/ou treinar implementadores em políticas novas e revisadas pode melhorar a obtenção dos resultados de saúde pretendidos.^24,25 Mais informações sobre como as políticas nacionais fortes influenciam os resultados de planeamento familiar podem ser encontradas na versão 2013 do Resumo PGI Política.⁸

ESTUDO DE CASO

Quando uma política é desenvolvida, implementada e monitorada de forma abrangente, ela pode levar a uma ampliação bem-sucedida da prática e/ou programa descrito na política e a uma melhor prestação de serviços e uma maior utilização dos serviços de planeamento familiar.

A Guiné oferece um exemplo bem-sucedido de desenvolvimento e implementação de políticas para uma prática de grande impacto. Oferecer  proativamente aconselhamento e serviços contraceptivos voluntários como parte do cuidado pós-aborto (CPA) é uma PGI comprovada.²⁶ A Guiné incluiu o CPA em várias políticas e diretrizes desde que esse projeto teve seu piloto em 1998. Um estudo com dados coletados em 2014 avaliou a oferta de contracepção como parte dos serviços de CPA e constatou que mais de 95% das clientes de CPA foram aconselhadas sobre planeamento familiar e 73% das clientes voluntariamente saíram do estabelecimento de saúde com um método. Baseados nas entrevistas com partes interessadas, os autores do estudo atribuem esses altos índices de cobertura e aceitação à inclusão abrangente da prática nas políticas, padrões, diretrizes e outras ferramentas nacionais; engajamento de defensores dentro e fora do Ministério da Saúde na defesa do CPA e recursos financeiros para apoiar a implementação do CPA; além de implementação de treinamento de prestadores nas diretrizes e padrões clínicos do CPA. A política e sua implementação também receberam crédito por expandir o acesso aos serviços de CPA a populações anteriormente desassistidas. As taxas de aconselhamento contraceptivo foram consistentes em todas estabelecimento de saúde com CPA, mesmo em áreas rurais, com menos prestadores. E a partir de 2018, os serviços de CPA se expandiram para 10 locais adicionais, dos quais seis estavam em regiões que anteriormente não tinham serviços de CPA.¹⁹

A implementação e o monitoramento da política de atenção primária à saúde em Gana ilustra o longo e iterativo processo frequentemente exigido. Em 2000, o governo ganense aprovou uma política para apoiar a expansão nacional do Community-based Health Planning and Services (planeamento e Serviços de Saúde Baseados na Comunidade, CHPS), um programa de atenção primaria de saúde que inclui a oferta de planeamento familiar, vacinações infantis e outros serviços por enfermeiras comunitárias e voluntários treinados. A implementação dessa política complexa ocorreu ao longo de duas décadas, com os tomadores de decisão iterando sobre a política e sua implementação para acelerar a expansão do programa e garantir que ele conduzisse a serviços de alta qualidade e equitativos. A implementação da política foi descentralizada, uma vez que a política delineia várias etapas que se espera que as comunidades completem como precursoras da implementação do programa. Essas etapas incluem o mapeamento da comunidade, o envolvimento comunitário e a mobilização de recursos físicos e humanos.^27,28

O monitoramento da política durante a primeira década de implementação revelou uma implantação lenta e inconsistente da política em todo o país. Apesar da implementação descentralizada e baseada na comunidade que levou à adesão generalizada, houve divulgação e orientação insuficientes da política e financiamento inadequado para suportar os custos iniciais.²⁸

Em 2010, o governo ganense testou um programa piloto para acelerar a implementação da política CHPS. O Ghana Essential Health Interventions Program (Programa de Intervenções Essenciais em Saúde de Gana, GEHIP), utilizou locais de demonstração para apoiar a orientação e a capacitação para a implementação, aumentou os recursos financeiros, fortaleceu o sistema de monitoramento e abordou barreiras operacionais, como desafios na cadeia de abastecimento. O GEHIP dobrou a taxa de cobertura e a porcentagem da população alcançada pelo CHPS em comparação com os distritos com implementação mais passiva.²⁷ O GEHIP teve impacto significativo no uso de contraceptivos modernos, que aumentou entre as mulheres casadas nas regiões GEHIP em 80% em relação aos distritos não-GEHIP. A necessidade não coberta de contracepção não foi afetada pela GEHIP, sendo atribuída a restrições sociais ao uso de contraceptivos que não foram abordadas pelo modelo GEHIP/CHPS.²⁹

Com base nos resultados do GEHIP e nos dados de monitoramento contínuo da política, o governo ganense fez revisões da política original do CHPS e expandiu o apoio à implementação para distritos adicionais. Espera- se que a cobertura do CHPS seja nacional em 2022.²⁸ Pesquisa em curso estuda como aperfeiçoar resultados de planeamento familiar através de futuras iterações da política CHPS.³⁰

Através de todos os estágios de um processo abrangente de formulação de políticas

O engajamento de partes interessadas varia em processo e intensidade de acordo com o tipo de parte interessada e o contexto da política. Isso pode variar da manutenção de diálogos inclusivos à construção de coligações para auxiliar o compromisso político.

• Crie diálogos inclusivos que abordem preocupações e impeçam resistências. Resistência, falta de receptividade, ou falta de apoio ou indiferença a uma política pode ser uma barreira para seu sucesso.^3,4,12 Esse foi o caso durante a expans ão de uma política de troca de tarefas na Nigéria, na qual a resistência dos órgãos profissionais de saúde foi identificada como uma grande barreira para a implementação da política.²¹ Tal resistência deve ser monitorada e abordada. Ela pode ser abordada e potencialmente prevenida através de reuniões regulares com uma grande variedade de partes interessadas (Quadro 3) para compartilhar atualizações de políticas e buscar contribuições. Dadas as mudanças potenciais no pessoal e no contexto, o engajamento deve ser contínuo.
• Construa e mantenha coligacoes ativas para auxiliar o processo da formulação da política. Parcerias colaborativas que se baseiam nos pontos fortes relativos de várias partes interessadas podem facilitar a implementação de políticas.^3,22,24 Os atores da parceria – ou da equipe de políticas – podem ser encorajados a assumir papéis ativos no apoio ao processo abrangente de formulação da política.
• Estabeleça vontade política e compromisso. A apropriação de uma política tem sido citada como determinante fundamental dos resultados da política.^17,18,21,28 Identificar e pedir aos defensores que liderem aspectos do processo abrangente de formulação de políticas pode ajudar a construir a apropriação e o compromisso. Veja também o Resumo PGI sobre galvanizar compromisso político.

Durante o desenvolvimento da política

• Considere o ambiente da política e como ele pode estar continuamente em desenvolvimento. Ao engajar-se em um processo de mudança de política, os defensores devem aprender como se tomam as decisões de políticas, quais aprovações serão necessárias e qual pode ser o cronograma. Os fatores-chave são a extensão em que decisões são tomadas em altos níveis por poucos indivíduos ou através de acordos colaborativos e através de processos formais ou de canais extraoficiais.
• Projete políticas com a implementação e o monitoramento em mente. As políticas devem abordar as causas fundamentais dos problemas acordados, ser realistas em relação aos recursos disponíveis e ser explícitas quanto aos papéis e expectativas. Se uma nova prática ou programa for incluído na política, deverá ser feito baseado em evidências, viável em escala e adaptado ao contexto. Por exemplo, as mudanças de política podem divergir das normas sociais vigentes e isto pode dificultar a implementação, mas também pode ser uma estratégia para se trabalhar na direção de mudança de normas. Por exemplo, quando uma lei nacional muda para permitir que jovens tenham acesso a serviços contraceptivos sem a aprovação dos pais, a nova legislação pode ajudar a mudar as normas sociais para uma maior aceitação dessa prática. As políticas devem ser baseadas em direitos e permitir o acesso equitativo a serviços. Veja também o Guia de planeamento Estratégico PGI sobre criar acesso equitativo a planeamento familiar de alta qualidade.
• Planeie a política tanto para atualizações regulares quanto para mudanças imprevistas. Um processo abrangente de formulação de políticas inclui um cronograma e um plano para revisar regularmente a política de acordo com os dados de monitoramento, evidências emergentes e mudanças de contexto, assim como para fazer atualizações conforme necessário.

Durante a implementação da política

• Considere até que ponto a implementação da política deve ser centralizada. A implementação de políticas é frequentemente descrita como “de cima para baixo” ou “de baixo para cima,” embora geralmente haja uma combinação de ambos. Nas abordagens “de cima para baixo”, os atores de nível central dirigem a implementação de forma estruturada. As abordagens de baixo para cima permitem aos atores descentralizados determinar a melhor forma de implementar a política em seu contexto local. Políticas que são implementadas de cima para baixo são frequentemente diretrizes específicas, enquanto abordagens de baixo para cima são frequentemente mais complexas e expansivas, tais como as políticas de atenção primária de saúde.² A quantidade de ambiguidade na política e o nível de contenção que a política suscita, bem como o grau de descentralização dos poderes de decisão para unidades subnacionais, devem ser considerados na determinação de se a implementação da política deve ser de cima para baixo e/ou de baixo para cima.^2,31

• Harmonize políticas e sistemas entre níveis e domínios. O alinhamento entre políticas nacionais e operacionais pode ser um fator no sucesso da implementação de uma política.^12,19 À medida que uma política está sendo desenvolvida e monitorada, o mapeamento de outras políticas, sistemas e ferramentas relevantes deve ser feito para determinar se a política está alinhada e, se não estiver, onde precisarão ser feitas mudanças. Talvez seja necessário fazer atualizações nas diretrizes clínicas, procedimentos operacionais, contexto de prática do fornecedor, listas de medicamentos essenciais, sistemas de monitoramento, planos de fornecimento, currículos de treinamento, leis, regulamentos e outros documentos. O efeito da política em instituições de saúde privadas e sem fins lucrativos também deve ser considerado.
• Reflita as necessidades e realidades dos recursos e desenvolva estratégias para agir sobre eles. A falta de recursos financeiros é uma razão comum pela qual as políticas não são implementadas ou não atingem seus objetivos.⁹ Em Moçambique, uma avaliação das políticas de saúde da mulher constatou que as políticas foram escritas sem levar em conta as limitações de recursos em níveis subnacionais, estabelecendo metas e expectativas irrealistas sem fornecer financiamento adequado.¹² Um exercício de cálculo de custos deve ser feito durante a fase de desenvolvimento de políticas e revisado durante a implementação e monitoramento, para confirmar que as políticas têm estimativas orçamentárias realistas. As estimativas devem levar em conta as necessidades de recursos humanos e físicos, tais como contratação e treinamento de pessoal e aquisição de suprimentos e equipamentos. Para políticas governamentais que exigirão apoio externo, também devem ser desenvolvidas estratégias para mobilizar recursos de doadores, do setor privado e/ou de outras partes interessadas.
• Dissemine as políticas amplamente, através de todos os níveis do sistema de saúde e para as partes A disseminação inadequada das políticas tem sido observada em vários contextos.^12,32 Os implementadores na linha de frente devem estar cientes das políticas, ter acesso a elas na(s) linguagem(s) apropriada(s) e ter apoio para segui-las. Dê tempo para orientação à nova política a todos os níveis de implementadores. Também pode ser necessário treinamento e/ou educação contínua, bem como atualizações no currículo de treinamento pré-serviço.^24,25 Além disso, informações sobre políticas divulgadas para a mídia e organizações da sociedade civil podem criar conscientização em nível comunitário, o que é essencial para a responsabilidade social na implementação de políticas.

Durante o monitoramento da política

• Reforce o monitoramento e a avaliação da política e a sua implementação. O monitoramento da implementação de políticas tem sido usado com sucesso para apoiar melhorias no processo de políticas.¹⁸ O monitoramento de políticas deve avaliar os marcos de implementação em todos os sistemas de saúde e procurar por barreiras operacionais e áreas nas quais a implementação de políticas pode sofrer paralização. Isso também deve se basear nos dados do sistema de informações de gerenciamento de saúde e/ou no monitoramento em nível de programa para determinar se os resultados desejados estão sendo atingidos. Os implementadores devem monitorar as consequências negativas imprevistas das políticas, tais como a diminuição da equidade ou dos direitos em programas e serviços. Uma lista de indicadores ilustrativos para se avaliar os esforços políticos de apoio a programas de planeamento familiar pode ser encontrada no Resumo PGI Política, de 2013.⁸

• Fortaleça mecanismos de responsabilização. Mecanismos de prestação de contas apoiam uma comunicação transparente entre os membros da comunidade e os atores do sistema de saúde, incluindo os formuladores de políticas. Eles permitem que aqueles afetados pelas políticas forneçam seu feedback sobre como as políticas estão sendo implementadas. Mais informações podem ser encontradas no Resumo PGI sobre Responsabilização Social Estratégica e no Resumo PGI Política 2013.⁸

A parceria PGI está desenvolvendo um conjunto de medidas para avaliar a escala e a qualidade da implementação das oito PGIs de prestação de serviços, que serão úteis na definição de medidas de implementação de políticas em políticas e práticas específicas. As seguintes medidas são ilustrativas do tipo de medidas que pode ser aplicado às políticas em geral.

• Até que ponto as políticas estão atualizadas e harmonizadas em todo o sistema de saúde, por exemplo, em currículos de treinamento, ferramentas de supervisão, sistemas de gestão de abastecimento e logística, sistemas de monitoramento e orçamentos.
• Despesas orçamentárias anuais para apoiar a implementação de políticas.
• Porcentagem/número de instalações ou locais de implementação que têm recursos financeiros, humanos e físicos disponíveis para implementar a política.

• Qual é a importância relativa de aspectos ou ações específicas dentro de um processo abrangente de formulação de políticas para se alcançar as metas relacionadas ao planeamento familiar e atender às necessidades dos usuários?
• A utilização de um processo abrangente de formulação de políticas desde as primeiras etapas da criação de políticas pode acelerar o cronograma para atingir as metas delineadas na política?
• Como desenvolver, implementar e monitorar políticas de forma abrangente pode ser usado para aumentar a equidade em termos de acesso a serviços por diversas populações?

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Este resumo foi escrito por: Moazzam Ali (OMS), Bonnie Keith (PATH), Suzanne Kiwanuka (Makerere University), Gertrude Odezugo (USAID), Elizabeth Rottach (Palladium), Robyn Sneeringer (BMGF), Sara Stratton (Palladium), John Townsend (Population Council) e Lucy Wilson (consultora). Isto foi atualizado desde uma versão anterior em setembro de 2013, disponível aqui.

Este resumo foi revisado e apoiado pelo Grupo Técnico Assessor PGI. Adicionalmente, as seguintes pessoas e organizações ofereceram revisões críticas e comentários úteis: Saad Abdulmumin (BMGF), Maria Carrasco (USAID), Peter Gubbels (Groundswell International), Laura Hurley (Palladium), Josephine Kinyanjui (PATH), Joan Kraft (USAID), Lara Lorenzetti (FHI 360), Emeka Nwachukwu (USAID) e Pellavi Sharma (USAID).

O Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial de Saúde contribuiu para o desenvolvimento do conteúdo técnico dos resumos PGIs, que são vistos como sumários de evidências e experiências de campo. Estes resumos foram pensados para serem utilizados em conjunto com as Ferramentas e Diretrizes de planeamento Familiar da OMS: https://www.who.int/ health-topics/contraception.

As Parcerias PGIs representam uma parceria diversa e orientada por resultados, abrangendo uma grande diversidade de partes interessadas e especialistas. Assim, a informação nos materiais PGI não necessariamente reflete as visões de cada copatrocinador ou organização parceira.

Para engajar-se com as PGIs, visite: https://www. fphighimpactpractices.org/pt/engage-with-the-hips/.