HIPs

A maioria das mulheres durante o puerpério prolongado quer atrasar ou evitar futuras gravidezes, mas muitas não usam um método contraceptivo moderno.² Melhorar a adoção do planejamento familiar pós-parto (PFPP) pode melhorar a saúde de mulheres, bebês e crianças. Intervalos curtos entre nascimentos (menos de 18 a 24 meses) estão associados a aumento de morbidade e mortalidade materna, de recém-nascidos e de crianças, incluindo nascimento prematuro, baixo peso ao nascer e aumento de morte neonatal e de crianças menores de cinco anos.^3-6 As evidências também sugerem que gestações não planejadas estão associadas a resultados negativos, tais como maior probabilidade de imunização inadequada, retardo do crescimento e aumento da ansiedade e depressão maternas.^7,8 Apesar dos benefícios significativos do uso do planejamento familiar voluntário para salvar vidas e melhorar resultados de saúde, uma grande proporção de mulheres durante o puerpério prolongado pode não ter acesso à contracepção, conforme é sugerido pelo fato de que os intervalos entre o nascimento e a gravidez em 50% ou mais das gravidezes em muitos países de baixa e média renda são muito curtos (menos de 23 meses).² Diante disso, é crucial aproveitar todos os contatos de cuidados de saúde com mulheres grávidas e puérperas para oferecer informações, aconselhamento e serviços de planejamento familiar.

Os serviços de imunização oferecem uma importante oportunidade para chegar às mulheres carentes durante o puerpério prolongado. A imunização é um dos serviços de saúde mais utilizados em todo o mundo, como mostra a alta cobertura vacinal, com aproximadamente um bilhão de crianças vacinadas durante a última década.⁹ Existem vários pontos de contato através das repetidas visitas necessárias para seguir o calendário de vacinação recomendado durante o primeiro ano de vida de uma criança. A integração oferece benefícios como a atenuação de limitações relacionadas aos custos e tempo de transporte, ao mesmo tempo em que reduz a carga sobre o sistema geral de saúde e, potencialmente, sobre a carga de trabalho individual.

Oferecer serviços de planejamento familiar para mulheres no puerpério através de contatos de imunização infantil é uma das várias “práticas de alto impacto” (PGIs) promissoras em planejamento familiar identificadas pela Parceria PGI e examinada pelo Grupo de Consultoria Técnica HIP.

O reconhecimento de que a integração requer esforços deliberados para criar e/ou adaptar sistemas, recursos e práticas para estabelecer e apoiar serviços integrados é fundamental para essa PGI. Esses esforços deliberados estendem-se além de treinamento e devem incluir uma abordagem multifacetada adaptada ao contexto local. A Teoria da Mudança para essa PGI destaca as principais barreiras e desafios que devem ser enfrentados na prestação de serviços.

O amplo alcance e o uso intenso de serviços de imunização refletem uma oportunidade ideal para se alcançar um grande número de mulheres puérperas com planejamento familiar. Os serviços de imunização são uma pedra angular do sistema de atenção primária, alcançando mais pessoas do que qualquer outro serviço de saúde globalmente.¹⁰ Análises em 68 países mostraram que as mulheres têm mais probabilidade de acessar serviços de imunização infantil de rotina do que serviços de planejamento familiar.¹¹ A Figura 2 mostra a porcentagem de mulheres com 6 meses de pós-parto que atualmente utilizam algum método contraceptivo moderno em comparação com a porcentagem de crianças que receberam sua terceira dose de proteção contra difteria, tétano e coqueluche (DTP-3) por idade, com base em dados das Pesquisas de Demografia e Saúde (DHS) em países selecionados.¹

A Figura 2 destaca que serviços de imunização podem oferecer uma oportunidade de alcançar muitas mulheres que estão levando seus filhos para serem imunizados e que também podem querer ter acesso a planejamento familiar.

Os serviços de imunização infantil incluem múltiplos contatos oportunos com mães durante o primeiro ano pós-parto. O cronograma recomendado pela OMS para o primeiro ano de vida inclui vacinas ao nascimento e às 6, 10 e 14 semanas e 9 meses,¹² proporcionando oportunidades através de múltiplos contatos com a mãe para oferecimento de planejamento familiar.¹³ A Figura 3 destaca algumas oportunidades de se integrar planejamento familiar e imunização em vários contatos.

As evidências sugerem que um modelo integrado é amplamente aceitável para usuários e prestadores de serviços sem ter um impacto negativo sobre a imunização. Vários estudos constataram que prestadores e usuários aceitam o planejamento familiar e a integração de imunização e não encontraram nenhum impacto negativo na aceitação da imunização.^14-17 Um estudo no Malauí encontrou benefícios substanciais associados ao planejamento familiar e integração de imunização entre prestadores e usuários, incluindo economia de tempo para ambos os grupos e percepções de melhoria da saúde entre mulheres e crianças pequenas. A maioria dos usuários relatou que uma abordagem integrada lhes permitiu acessar os dois serviços em um dia no mesmo local, ao contrário do que acontecia no passado. Além disso, alguns trabalhadores da área de saúde observaram que a integração “melhorou o encaminhamento de usuários entre os dois serviços”¹⁵. Um estudo na Libéria encontrou alta aceitabilidade da integração de planejamento familiar e imunização quando oferecida em clínicas e nenhum impacto negativo na utilização dos serviços de imunização.¹⁸ Em uma avaliação em Ruanda, 98% das mulheres entrevistadas apoiaram a ideia de integrar componentes de serviços de planejamento familiar aos serviços de imunização infantil.¹⁶ Além disso, um estudo realizado em dois distritos do noroeste da Etiópia e outro estudo realizado com dados de pesquisa da Etiópia, Malauí e Nigéria encontrou associação entre uso de contraceptivos e imunização infantil.^19,20 Deve-se notar que em uma avaliação em quatro países africanos (Quênia, Mali, Etiópia e Camarões), alguns prestadores expressaram preocupação quanto à integração potencialmente intensiva em termos de tempo e trabalho.¹⁷

As evidências existentes sugerem que, quando bem planejados e executados, os serviços de integração de planejamento familiar e imunização podem levar a uma maior adoção do planejamento familiar sem nenhum impacto negativo sobre a imunização (Tabela 01).

Os modelos de prestação de serviço descritos abaixo (e na Figura 4) foram resumidos a partir de estudos na Tabela 01.

1. Prestação combinada de serviços: Esse modelo implica na disponibilidade de serviços de planejamento familiar localizados no mesmo lugar e dia, durante visitas de imunização de rotina. Essa abordagem pode envolver conversas em grupo, triagem individualizada ou breves mensagens motivacionais dadas com o serviço de imunização que conecta os dois serviços. Avaliações utilizando dados de programas na Libéria e no Malauí^14,15 e estudos quase-experimentais em Gana e Zâmbia²¹, Ruanda,¹⁶ e Togo²² testaram os efeitos desse modelo. Os estudos na Libéria,¹⁴ Ruanda,¹⁶ e Togo²² encontraram um aumento estatisticamente significativo no uso de contraceptivos sem mudança no uso de serviços de imunização em Ruanda e Togo, e um aumento na administração de vacinações Penta 1 e Penta 3 em locais piloto na Libéria. Em Gana e na Zâmbia, a intervenção não levou a um aumento estatisticamente significativo no uso de contraceptivos e não foram coletados dados sobre o efeito nos serviços de imunização. Os dados do processo de Gana e Zâmbia indicaram que o modelo não foi implementado como planejado. Na Zâmbia, as informações de planejamento familiar eram frequentemente dadas em conversas de grupo em vez de um a um e, em Gana, as mensagens não foram transmitidas de forma consistente.²¹
2. Prestação combinada de serviços mais encaminhamento: Esse modelo implica a
   disponibilidade de serviços de planejamento familiar no mesmo local, mesmo dia ou de acompanhamento para métodos disponíveis no local durante visitas de imunização de rotina, além da realização de encaminhamentos para outro local em métodos não disponíveis na unidade. Um estudo de pesquisa operacional no Nepal constatou que este modelo aumentou com sucesso o acesso a informações de planejamento familiar e aconselhamento para mulheres que compareceram aos serviços de imunização sem impacto negativo na aceitação da imunização.²³ Além disso, nesse modelo a prestação de serviços também pode acontecer na comunidade (fora de unidades de saúde), ajudando a resolver barreiras de acesso, aproximando os serviços dos usuários. Esse modelo também foi implementado com sucesso no Malauí, onde agentes de saúde comunitários remunerados que estavam vinculados a unidades de atenção primária prestavam tanto serviços de imunização quanto aconselhamento de planejamento familiar e métodos de curta duração, e faziam encaminhamentos para métodos de longa duração e métodos permanentes.¹⁵
3. Prestação de serviço único mais encaminhamento: Esse modelo, que envolve encaminhamentos para unidades externas ou que requerem uma visita de seguimento na mesma unidade, pode ser mais apropriado quando serviços em local compartilhado e no mesmo dia não são viáveis. Um estudo no Egito testou esse modelo e constatou aumentos na aceitação do planejamento familiar.²⁴

Com base na experiência programática, as seguintes estratégias podem ajudar a facilitar a integração bemsucedida de serviços de planejamento familiar e imunização.

• Conduzir pesquisas formativas antes de projetar a abordagem integrada. Isso é fundamental para se assegurar um modelo de prestação de serviços que trate de fatores contextuais (por exemplo, normas e crenças de gênero em torno da abstinência pósparto, PFPP, privacidade e preferências da usuária). Também é fundamental para se projetar ferramentas de comunicação eficazes para melhorar a qualidade do serviço. A pesquisa formativa deve explorar o contexto do sistema, incluindo infraestrutura, fluxo de usuários, privacidade, carga de trabalho do prestador e descrições de cargos. Por exemplo, ao explorar opções para integrar o planejamento familiar em sessões de imunização bastante frequentadas em Bangladesh, ficou evidenciada a necessidade da presença de um quadro adicional de funcionários. Isso também destaca a importância de se compreender considerações sobre recursos humanos desde o início.
• Projetar serviços integrados com sistemas em mente. São necessárias modificações deliberadas nos sistemas existentes, incluindo a revisão das descrições de trabalho para prestadores, supervisores e outros funcionários; reorganização do fluxo de usuários e outros aspectos da prestação de serviços; garantia de disponibilidade de produtos contraceptivos e vacinas; garantia de que os sistemas rastreiem o número de encaminhamentos de um serviço para outro; realização de treinamento inicial, de reciclagem, treinamento e/ou orientação no local de trabalho; e fornecimento de materiais de apoio com tarefas e padrões para serviços integrados.
• Projetar serviços integrados para evitar afetar negativamente a imunização. Idealmente, a integração criará resultados vantajosos para todas as partes, tanto em imunização quanto em serviços de planejamento familiar, a fim de promover a adesão. A integração da imunização aos serviços de planejamento familiar pode beneficiar os programas de imunização, oferecendo oportunidades adicionais para se alcançar bebês, crianças e comunidades jamais vacinadas e subimunizadas.
• Considerar a integração adicional de serviços de planejamento familiar e imunização com outros serviços de saúde para atender holisticamente às necessidades dos usuários. A integração em visitas de imunização pode ser ainda mais eficaz para incentivar o uso de PFPP até 12 meses após o parto se o PFPP for discutido durante a gravidez e/ou no momento do nascimento. Assim, é importante considerar a implementação concomitante da integração de planejamento familiar e imunização, com PFPP imediato quando possível (ver PGI sobre PFPP imediato). Além disso, no Quênia, as abordagens integradas para alcançar comunidades pastoris que vivem em áreas remotas incluem uma abordagem intersetorial, “one health” (uma saúde), oferecendo planejamento familiar/saúde reprodutiva e cuidados materno-infantis juntamente com cuidados veterinários para populações nômades em pontos de irrigação e unidades móveis para atender locais remotos. Os benefícios observados incluem a redução de distâncias percorridas pelos usuários, maior participação, maior cobertura de imunização e maior aceitação do planejamento familiar.^25,26

• Não integrar serviços de planejamento familiar durante campanhas de vacinação em massa. Essas campanhas em geral ocorrem episodicamente, costumam ser caóticas por natureza, altamente dependentes de doadores e também específicas para certas doenças. A prestação de serviços de planejamento familiar requer serviços contínuos, incluindo aconselhamento para abordar efeitos colaterais, mudança de métodos (se desejado), reabastecimento de métodos e outros acompanhamentos. A realização de atividades educativos sobre planejamento familiar também não é apropriada durante campanhas de vacinação em massa porque a experiência mostra desafios com a falta de privacidade para aconselhamento em planejamento familiar e um risco de circulação de desinformação.
• Manter simples as mensagens de planejamento familiar e reforçar as habilidades de comunicação do prestador através de treinamento, materiais de apoio (job aids) e orientação no local para vacinadores. Alguns vacinadores podem não ter habilidades eficazes de comunicação. Na Etiópia, por exemplo, um estudo na região de Benishangul-Gumuz concluiu que os vacinadores não comunicam todas as principais mensagens de imunização a cuidadores e precisavam de treinamento de comunicação interpessoal para melhorar suas habilidades e práticas.27 Para adquirir as habilidades e confiança para transmitir informações de planejamento familiar ou realizar triagem ou encaminhamento, os vacinadores devem receber treinamento, instrução no local de trabalho e ferramentas e materiais de apoio (job aids) de fácil utilização.
• Considerar a triagem sistemática. A triagem sistemática é uma abordagem baseada em evidências para avaliar de forma abrangente as necessidades dos usuários em uma única visita, utilizando uma lista de verificação padronizada. Evidências indicam que a triagem sistemática ajuda a aumentar a aceitação do planejamento familiar quando usada em unidades de saúde²⁸ e comunidades.²⁹ A triagem sistemática pode levar a um aumento de encaminhamentos desde a imunização para o planejamento familiar.³⁰
• Estabelecer sistemas de encaminhamento objetivos, que facilitem o acesso do usuário aos serviços de planejamento familiar. Para colaboração interna na instalação de saúde ou entre unidades, deve haver opções tanto para encaminhamentos no mesmo dia quanto para encaminhamentos em dias diferentes. As indicações no mesmo dia podem aumentar a conveniência para alguns usuários, mas outros podem preferir retornar em um dia diferente por questões de privacidade ou porque querem discutir planejamento familiar com seus parceiros. Ao oferecer serviços no mesmo dia, incentive os prestadores a confirmarem que as mães recebam tanto planejamento familiar quanto imunização através de medidas simples, como a comparação conjunta de registros em períodos específicos, feita regularmente.¹⁸ O rastreamento de encaminhamentos pode envolver simples registros de papel/tabelas para criar laços de feedback entre provedores de encaminhamento e recebimento.
• Analisar a aceitabilidade de serviços integrados em locais ao ar livre ou nas unidades móveis. Em alguns contextos, o serviço integrado ao ar livre pode não ser aceitável devido a normas comunitárias e preocupações com privacidade. Na Libéria, por exemplo, maior privacidade com biombos em unidades fixas reduziu o estigma do uso de planejamento familiar no contexto de normas de abstinência pós-parto e garantiu a confidencialidade das mulheres ao tomarem decisões sobre o uso de planejamento familiar.¹⁴ Esse programa não incluiu locais atendidos por unidades móveis por esse motivo.³¹ Em outros lugares, biombos de privacidade ou alterações no fluxo de usuários para aumentar a confidencialidade podem ajudar a resolver quaisquer preocupações dos usuários.^18,32
• Assegurar um fluxo de usuários claramente definido para fornecer ambos os serviços dentro de um espaço de tempo especificado durante serviços prestados por unidades móveis. Uma avaliação de um programa integrado de unidades móveis no Malauí descobriu que a melhoria no fluxo de usuários aumentou a eficiência ao lidar com um alto volume de usuários, melhorou a confiança dos trabalhadores de saúde comunitários (TSC) e resultou em uma documentação mais consistente.³³
• Garantir que os serviços de unidades móveis tenham pessoal suficiente.Aumentar o número de prestadores em dias sabidamente concorridos, tais como dias de feira, para evitar longos períodos de espera. Além disso, considere um rodízio de posições dos TSCs em diferentes pontos de serviço durante os serviços de unidades móveis para oferecer tanto planejamento familiar quanto serviços de imunização lado a lado, para manter a proficiência na prestação de ambos os serviços. A experiência no Malauí mostrou que um número suficiente de TSCs auxiliados com a adição de voluntários da comunidade foram fatoreschave na prestação de serviços integrados.³³

• Serviços integrados sob medida para atender às necessidades do usuário usando um processo iterativo, baseado em dados e orientado para a equipe. Serviços sob medida requerem um processo dinâmico, baseado em dados e em equipe que deve ser centrado em informações/dados coletados de várias fontes, incluindo monitoramento e avaliação de rotina, supervisão de apoio, contribuições de usuários, líderes comunitários e funcionários de diferentes departamentos e quadros. A identificação de problemas com base em dados e o engajamento da equipe ajudarão a gerar a adesão e a apropriação por parte do prestador de serviços para promover um acompanhamento eficaz. Uma avaliação de planejamento familiar e integração de imunização no Benin, por exemplo, enfatizou a importância de se monitorar o progresso para enfrentar desafios emergentes.³² Abordagens sob medida podem resultar no uso de vários modelos em um único ambiente para atender às necessidades específicas de populações carentes (por exemplo, adolescentes, casais jovens, comunidades pastoris).
• Monitorar o impacto da integração tanto nos resultados de planejamento familiar quanto nos de serviços de imunização. O monitoramento contínuo e a supervisão de apoio podem revelar limitações adicionais à integração dos serviços. Evitar impactos negativos sobre os resultados da imunização é essencial para garantir a colaboração.

Os seguintes indicadores são propostos para a medição das práticas de planejamento familiar e integração de imunização em todos os programas:

• Número/porcentagem de pontos de prestação de serviços que integram serviços de planejamento familiar durante as visitas de imunização desagregados por unidade de saúde ou ponto de prestação de serviços por unidades móveis. (Serviços de planejamento familiar devem incluir a prestação de serviços e métodos contraceptivos que vão além do mero fornecimento de informações de planejamento familiar).
• Número/porcentagem de mulheres que frequentam serviços de imunização de rotina e seguem um encaminhamento de planejamento familiar a partir de um vacinador.

• Quais são os indicadores viáveis e validados para monitorar rotineiramente a integração do planejamento familiar e imunização sem criar carga de trabalho extra para prestadores de serviços de saúde e outros funcionários?
• A integração resulta em economia de custos ou outras eficiências em termos de organização de atenção de saúde ou implementação de recursos humanos em vários locais?
• Quais são as considerações fundamentais para tornar os serviços integrados de planejamento familiar e imunização responsivos às necessidades de adolescentes (por exemplo, para atender necessidades específicas de adolescentes e jovens que são pais pela primeira vez)?
• Quais modelos de integração são mais eficazes em diferentes contextos? Como o sucesso ou fracasso da prestação de serviços integrados é afetado por fatores contextuais dentro do ambiente de serviços e da comunidade?

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Práticas de Grande Impacto em Planejamento Familiar (PGI). Integração de planejamento familiar e imunização: Alcançar mulheres em pós-parto com serviços de planejamento familiar. Washington, DC: USAID; 2021 Jul. Disponível em: https://www.fphighimpactpractices.org/briefs/family-planning-and-immunization-integration/

Este resumo foi escrito por: Maria A. Carrasco (USAID), Rebecca Fields (JSI), Linda Ippolito (Strategy2Impact, LLC), Erin Mielke (USAID), Katy Mimno (Upstream USA), Anne Pfitzer (Jhpiego), Shannon Pryor (Save the Children), Kate Rademacher (FHI 360) e Deborah Samaila Hassan (JHU/CCP).²

Este resumo foi revisado e apoiado pelo Grupo Técnico Assessor PGI. Adicionalmente, as seguintes pessoas ofereceram revisões críticas e comentários úteis: Anthony Arasio (Amref Health Africa-Kenya), Chris Morgan (Jhpiego), Folake Olayinka (USAID), Laura McGough (URC), Laura Nic Lochlainn (WHO), Linda Gutierrez, Lizzie Noonan, Melanie Yahner, Misozi Kambanje, Samir Sodha (WHO), Sara Stratton, Susan Otchere (World Vision).

O Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial da Saúde contribuiu para o desenvolvimento do conteúdo técnico dos resumos PGIs, que são vistos como sumários de evidências e experiências de campo. Esses resumos foram pensados para serem utilizados em conjunto com as Ferramentas e Diretrizes de Planejamento Familiar da OMS: https://www.who.int/health-topics/contraception

As Parcerias PGIs representam uma parceria diversa e orientada por resultados, abrangendo uma ampla grama de partes interessadas e especialistas. Como tal, a informação nos materiais PGI não necessariamente reflete as visões de cada copatrocinador ou organização parceira.

Para engajar-se com as PGIs, veja: https://www.fphighimpactpractices.org/pt/engage-with-the-hips/

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