HIPs

Distribués souvent dans un contexte communautaire, les coupons pour les soins de santé viennent en forme papier ou électronique que les client(e)s peuvent prendre chez un prestataire agréé en échange de services. Ils sont employés comme un mécanisme d’achat de services et un outil de programmation aux fins d’améliorer l’utilisation de produits et services de santé clés¹. Les coupons sont une forme de financement centré sur les résultats, une sorte de réforme du système de santé qui comprend des paiements et transferts non-monétaires une fois les services livrés et vérifiés.^2,3 Les prestataires de services sont payés une fois que le service a été fourni conformément aux normes et directives du programme.

Dans les contextes où les client(e)s potentiel(le)s doivent payer pour les services et/ou méthodes de contraception, ils (comme les adolescents) peuvent être confrontés à des obstacles financiers qui limitent leur capacité à accéder à certaines méthodes et à les utiliser. Les coupons peuvent réduire ces obstacles financiers et faciliter l’accès des client(e)s à plus de méthodes contraceptives.⁴ Les coupons axés sur des groupes particuliers de la population aident à assurer que les subventions parviennent aux personnes moins susceptibles d’avoir accès aux services et produits de planification familiale et la capacité de les utiliser. Les programmes de coupons peuvent être conçus pour faire mieux connaitre aux client(e)s les options en matière des méthodes contraceptives et renseigner les client(e)s potentiel(le)s sur les endroits où ils peuvent obtenir ces services et les horaires. Les coupons peuvent aussi aider les prestataires à améliorer la qualité de leurs services à travers l’accréditation et l’élargissement de la gamme des méthodes contraceptives disponibles.

L’Illustration 1 donne un exemple du fonctionnement des programmes de coupons. Généralement, les programmes de coupons comprennent un organisme de traitement de fonds (agence de gestion des coupons) et un organisme indépendant de contrôle et surveillance (tels des agents de vérification tiers ou un conseil de gouvernance).^5,6,7 Typiquement, les programmes de coupons recrutent des prestataires privés et/ou publics qui répondent aux normes de qualité et engagent des organisations communautaires pour promouvoir le programme et distribuer ou vendre les coupons aux client(e)s éligibles et intéressé(e)s.^6,8

Le présent mémoire parle de la contribution potentielle des coupons à l’amélioration de la qualité des services de contraception et du renforcement de leur utilisation volontaire ; il décrit les questions principales au niveau de la planification et la mise en oeuvre et identifie les lacunes dans les connaissances. Le Groupe Technique Consultatif (GTC) a identifié les coupons comme renforçant les pratiques à haut impact (PHI). Un renforcement des PHI est un outil ou une approche qui n’est pas une pratique exclusive, mais est souvent utilisé conjointement avec les PHI pour maximiser l’impact de la mise en oeuvre des PHI ou accroitre la portée et l’accès à des publics spécifiques. L’objectif et l’impact escomptés par les améliorations sont ciblés, et en conséquence, les données factuelles et l’impact des PHI sont soumis à des normes différentes de celles d’une PHI. Alors que nous disposons de certaines preuves et d’expérience programmatique au niveau de la mise en oeuvre des programmes de coupons, il nous faut plus de recherche et de documentation pour mieux comprendre le potentiel et les limites de cette approche. Pour de plus amples informations sur les PHI, veuillez visiter https://www.fphighimpactpractices.org/overview.

Les coupons peuvent appuyer la mise en oeuvre d’un certain nombre d’autres PHI (Tableau 1). Ils peuvent aider les programmes de planification familiale à éliminer les obstacles et élargir l’accès des client(e)s à plus d’options en matière der contraception, y compris celle qui peut être trop chère ou difficilement accessible pour les client(e)s. L’impact potentiel des programmes de coupons au niveau de la population est déterminé par la taille du groupe de la population ciblée, la couverture de distribution du programme et l’intérêt des client(e)s. Il existe peu d’études démontrant, au niveau des communautés, les effets des programmes de coupons sur le taux de prévalence des contraceptifs modernes (mCPR). Les études réalisées en Jordanie et au Pakistan ont documenté des effets importants sur le mCPR^9,10,11 au niveau des communautés, alors que d’autres études au Cambodge, au Kenya et au Pakistan n’ont trouvé aucun changement statistiquement significatif au niveau de la prévalence contraceptive dans les communautés visées par les interventions.^12,13,14,15

Les coupons facilitent l’accès des client(e)s aux options en matière de contraception. Même lorsque les services de planification familiale sont présumés être gratuits aux points de prestations des services, de subtils obstacles financiers peuvent exister. Par exemple, une enquête menée dans sept pays d’Amérique latine et des Caraïbes, où la planification familiale est en grande partie prescrite gratuitement aux clients des établissements du secteur public, a révélé que les dépenses directes des clients étaient une source importante de financement de la planification familiale.¹⁶ Une revue systématique a conclu que « les coupons peuvent élargir le choix des client(e)s en réduisant les obstacles financiers aux services de contraception et permettant aux client(e)s défavorisé(e)s, limités précédemment par les coûts, de voir les fournisseurs privés comme une alternative ».¹⁷

Les données des programmes de coupons montrent régulièrement que lorsqu’un programme de coupons réduit ou élimine le coût à la clientèle des méthodes qui dépendent des prestataires, l’utilisation des méthodes qui dépendent des prestataires augmente, alors que l’utilisation des autres méthodes reste soit au même niveau soit augmente.^9,12,18 Les coupons qui couvrent des méthodes particulières peuvent encourager le choix de méthode et réduire les obstacles spécifiques à une méthode, telles un manque de prestataires compétents, la pénurie d’articles ou d’équipements et/ou une demande limitée de la part des client(e)s. Au Pakistan, pour contrebalancer le coût d’obtenir un stérilet, les programmes ont offert aux femmes mariées répondant aux critères de pauvreté des coupons gratuits pour pose et retrait volontaires du stérilet par des cliniques privées de franchise sociale et des infirmières sages-femmes indépendantes dans la communauté. L’utilisation volontaire du stérilet a augmenté dans les communautés desservies par ces programmes de coupons, alors que les autres méthodes modernes sont restées au même niveau ou ont augmenté.^9,14

Les coupons améliorent l’accès aux contraceptifs des groupes de population clés. Un examen de 24 programmes de coupons appuyés par les ONG dans 11 pays d’Afrique et d’Asie dans les années 2005 à 2011 indique que la plupart des programmes ont réussi à atteindre les sous-groupes, tels que les consommateurs pauvres et jeunes (de moins de 25 ans), quoique le résultat dépendait de l’approche de ciblage et de la manière d’identifier les bénéficiaires.¹⁹

Dans les régions rurales de l’Inde, un programme de coupons a contribué à l’augmentation de 33 % à 43 % du mCPR chez les femmes vivant en dessous du seuil de pauvreté.²¹ Des études au Pakistan of noté des résultats similaires.¹⁴ Au Madagascar, un réseau de franchise sociale offrait de 2013 à 2014 des coupons pour les services de la planification familiale et et de prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST) à des client(e)s dont 96 % avaient 20 ans au plus.²⁴ Au Nicaragua, les adolescentes ayant obtenu des coupons avaient 3,1 fois plus de chance d’utiliser les centres de santé participants aux programmes que celles n’ayant pas reçu les coupons. Aussi, la probabilité que les adolescents sexuellement actifs utilisent les méthodes modernes de contraception était deux fois plus grande chez ceux ayant reçu des coupons. Chez ces derniers en outre, la probabilité de rapporter l’utilisation de préservatifs lors du dernier rapport sexuel était ²⁵ fois plus grande que chez ceux n’ayant pas obtenu de coupons.²⁵ Les coupons peuvent aussi atteindre d’autres groupes défavorisés comme ceux avec peu ou aucune éducation. En Ouganda, par exemple, où seulement 23 % des femmes sans aucune éducation et 34 % des femmes avec une éducation primaire utilisent une méthode moderne²⁶, un programme de coupons a facilité l’accès à la planification familiale à 330 826 femmes dont 79 % n’avaient aucune éducation ou seulement une éducation primaire.¹⁸

Les coupons facilitent l’accès aux prestataires privés. Certains groupes, comme les jeunes non mariés, préfèreraient bénéficier des services de contraception offerts par les prestataires privés pour raisons de commodité, de perception de qualité plus élevée, de plus grande confidentialité que dans le secteur public et pour d’autres raisons.²⁷ Les coupons peuvent élargir l’accès au secteur privé des groupes, comme les personnes à faible revenu ou adolescents, qui peuvent relever des défis pour accéder aux services pour cause de frais prohibitifs à la charge des utilisateurs.²⁸ Les coupons permettent en outre l’accès à des services de santé dans les établissements privés quand les établissements publics ne peuvent pas fournir les services, y compris dans les états fragiles.^9,14,20,29 Impliquer les secteur privé peut aussi étendre la couverture géographique et/ou l’accès à un choix plus large de méthodes contraceptives.³⁰

Les coupons peuvent améliorer la qualité des services. Deux analyses systématiques ont conclu que les programmes de coupons peuvent améliorer la qualité des services offerts.^31,32 Le processus d’agrément des coupons met en place des normes de soins et aide à développer la capacité du programme des coupons à mesurer et surveiller la qualité des services de santé. Les paiements par coupons procurent un revenu constant pour les prestataires et peuvent être réinvesti pour améliorer les services. Au Kenya, par exemple, 67 % à 89 % des prestataires ont utilisé le revenu des paiements par coupons pour améliorer l’infrastructure, acheter des équipements ou médicaments et fournitures, engager du nouveaux personnel ou payer le personnel existant ou créer des aménagements pour les client(e)s.³³ Au Nicaragua, comparés aux prestataires ne participant pas au programme des coupons, les prestataires des services santé participant au programme de coupons possédaient une meilleure connaissance clinique, ont amélioré les pratiques des prestataires et, dans une moindre mesure, ont amélioré les attitudes des prestataires à l’égard de l’utilisation de la planification familiale et des services de prise en charge des IST par les adolescents.^34,35 La satisfaction des adolescents utilisant les coupons des client(e)s était considérablement plus grande que celle des adolescents sans coupons.³⁴ Une étude réalisée au Pakistan a aussi noté une amélioration des standards de qualité au niveau de la fourniture de bonnes informations, services et produits en matière de planification familiale, y compris la qualité des services de consultation, la gamme de méthodes présentées aux client(e)s, le respect de la vie privée des client(e)s et la satisfaction des client(e)s.³⁶

• Investir dans la distribution des coupons. La distribution des coupons implique l’identification des membres de la population des client(e)s d’une manière rentable, respectueuse de la confidentialité et des besoins de la/du bénéficiaire et opportune pour la/le bénéficiaire. Pensez à travailler avec des plateformes digitales ou structures communautaires telles que les agents de santé communautaires (ASC), notamment lorsque vous cherchez à atteindre les jeunes qui peuvent faire face à des obstacles sociaux quand ils cherchent à accéder à des services ou adopter la contraception. La compensation des ASC ne devrait pas inciter la promotion d’une méthode contraceptive particulière et peut être intégrée dans une stratégie bien équilibrée de compensation financière et non financière. Les distributeurs doivent être adéquatement formés à l’aide d’une approche axée sur la clientèle qui soutient le choix volontaire. Alors qu’elle peut être difficile à mettre en oeuvre, la supervision constructive de la distribution au niveau communautaire est essentielle. Là où approprié, les technologies numériques orientées sur la clientèle et le prestataire pour faciliter l’éducation sur la santé des client(e)s, l’identification des client(e)s, les paiements aux prestataires, l’appui aux prestataires ou le suivi des client(e)s peuvent aider. Les technologies numériques destinées aux clients et aux fournisseurs, le cas échéant, telles que la facilitation de l’éducation sur la santé des client(e)s, l’identification des clients, les paiements des fournisseurs, le soutien des fournisseurs ou le suivi des clients, peuvent aider.
• Développer des critères d’éligibilité clairs et faisables. Les outils de l’évaluation de la pauvreté prennent généralement la forme d’un questionnaire et servent à évaluer, sur base du patrimoine, l’éligibilité aux coupons (par ex., EquityTool.org).^37,38,39 Certains pays, tels l’Inde, utilisent une norme établie comme « en-dessous du seuil de la pauvreté » ou la carte de la pauvreté. D’autres programmes, appelés ciblage géographique, délimitent certaines zones géographiques comme étant des communautés pauvres ou vulnérables. Il y a un débat sur les critères du contrôle des ressources qui peut être onéreux, long et intrusif, et sur le ciblage géographique qui est moins exact, mais plus simple et coûte moins cher.^40,41 Les programmes optent de plus en plus pour le ciblage géographique tout en formant les distributeurs des coupons à identifier les client(e)s éligibles.
• Les coupons devraient être conçus utilisant les principes de modification du comportement et des meilleures pratiques. Les coupons sont une composante clé de la génération d’une demande globale qui améliore les connaissances et l’accès aux méthodes contraceptives des groupes défavorisés du public. Pour maximiser la portée, la promotion du programme des coupons devrait s’intégrer dans les campagnes plus vastes (par ex., les médias de masse et numériques, la presse écrite, la vulgarisation, les forums communautaires) et les messages portant sur la planification familiale. Une étude expérimentale contrôlée aléatoire a évalué si les coupons pour contraception gratuite, fournis avec ou sans « coups de pouce » comportementaux, pourraient accroître l’usage des moyens contraceptifs modernes dans la période après l’accouchement. Six mois après l’accouchement, le coupon, associé à un rappel par SMS, a vu un accroissement de usage des méthodes contraceptives modernes de 25 points de pourcentage. Les impacts prévus du coupon seul n’ont pas été statistiquement significatifs.⁴²
• Examiner s’il faut utiliser les coupons en papier ou en électronique. Avec les taux d’utilisation des téléphones portables qui augmentent, l’intérêt pour les coupons électroniques se développe. Cependant, certaines expériences récentes suggèrent qu’il faut faire preuve de prudence dans l’utilisation des e-coupons car : un téléphone portable peut appartenir au foyer plutôt qu’à une personne ; aussi bien les distributeurs que les client(e)s exigent une couverture stable du réseau ; et si l’utilisation du contraceptif est clandestine, les messages portant sur la planification peuvent mettre leurs bénéficiaires en danger, leur causer une gêne ou ne pas atteindre le bénéficiaire prévu. A Madagascar, les adolescents soit n’avaient pas d’accès à un téléphone portable soit se souciaient de la confidentialité quand les e-coupons étaient envoyés par téléphone. Après avoir ajouté l’option d’un coupon en papier, la distribution des coupons a vu une augmentation rapide.²⁴ L’opportunité de numériser certains aspects de la distribution et de l’utilisation des coupons croit avec l’expansion de l’utilisation des téléphones portables et des plateformes numériques utilisées par un nombre croissant d’habitants des PRITI.

• Choisissez les prestataires des soins de santé en utilisant un processus d’agrément clair. Avant de lancer un programme de coupons, les gestionnaires devraient recenser et évaluer les prestataires des soins de santé potentiels pour s’assurer que le programme est géographiquement accessible aux bénéficiaires ciblés et correspond aux critères de qualité et de gestion. En plus de satisfaire aux normes de qualité dans la prestation des services et aux attentes au niveau de la prestation des soins sans porter jugement, les prestataires doivent être en mesure de recueillir, organiser et gérer les coupons qu’ils reçoivent pour veiller à ce que l’agence de gestion des coupons puisse vérifier les services rendus et correctement récompenser l’établissement/le prestataire. Les prestataires doivent prendre en compte leur propre estimation des frais et revenus en vue de décider s’ils veulent participer au programme de coupons. Les gestionnaires du programme doivent réaliser des contrôles réguliers pour s’assurer du respect des exigences et normes du programme des coupons. Quand les prestataires ne se conforment pas aux conditions de leur accord sur les coupons, les gestionnaires généralement sanctionnent vite et publiquement les prestataires non conformes pour encourager les autres prestataires à se conformer. Le partenariat avec les réseaux de franchise sociale, où les prestataires sont généralement accrédités et opèrent selon des exigences de service claires, peuvent faciliter l’identification et le recrutement de prestataires qualifiés.
• Déterminer comment les remboursements des coupons seront utilisés lorsqu’on travaille avec les prestataires du secteur public. Les établissements publics peuvent ne pas être en mesure de recevoir des paiements directs de la part de l’agence de gestion des coupons pour les services fournis ou peut décider d’utiliser le revenu pour des améliorations au niveau de l’établissement même. Les gouvernements doivent déterminer le montant du revenu des coupons qui sera utilisé conformément à leurs objectifs de leur financement public domestique. Les prestataires du secteur public peuvent aussi ne pas avoir entière autonomie pour fournir les services qui correspondent aux exigences du programme des coupons ; cela comprend la capacité d’embaucher du personnel médical supplémentaire ou d’affecter les ressources aux réparations de l’établissement, à l’approvisionnement ou à d’autres améliorations.⁶ Au Cambodge, le programme des coupons a été en mesure de négocier avec le gouvernement pour diriger directement aux établissements les paiements ou une partie des paiements. Au Kenya, certains fournisseurs de coupons du secteur public ont pu investir une part croissante de leur revenu de coupons dans l’amélioration de la qualité des services.⁶

Offrir un paquet de services qui répond à la demande des client(e)s. Un éventail de services du programme de coupons, tels que, généralement, les soins maternels (planification familiale immédiatement après accouchement) ou services de diagnostic et traitement des IST^6, en plus de la planification familiale, peut faciliter la confidentialité et mieux correspondre aux besoins des bénéficiaires. Cela peut avoir une importance particulière pour les adolescents et femmes non mariées. Les conseils, tout suivi souhaité et les retraits volontaires de contraceptifs réversibles à longue durée d’action devraient être couverts par des services de coupons, afin d’assurer des soins centrés sur la cliente et d’éviter des coûts prohibitifs.

Inclure des moyens de garantir le choix volontaire de la contraception. Comme tout programme qui implique des mécanismes financiers ou incitations basées sur les résultats, il faut mettre en place un contrôle pour que le programme de coupons ne favorise par inadvertance les comportements inappropriés de la part des prestataires, tels que gonfler le nombre des client(e)s ou favoriser une méthode contraceptive par rapport à une autre.³ Si les remboursements aux prestataires sont différenciés par service ou méthode contraceptive, s’assurer que les taux illustrent le temps, les articles et le niveau de compétence requis pour ce service aux fins d’éviter les incitations involontaires.³ Si un coupon vise à améliorer l’accès à des méthodes spécifiques, telles que les méthodes dépendant des prestataires, confirmer que d’autres méthodes sont aussi facilement accessibles et que les prestataires soutiennent la prestation de services de planification familiale axés sur la clientèle. Les programmes doivent s’assurer que le coût d’un coupon est plus ou moins le même que le coût d’obtention d’un autre contraceptif et que les agents de distribution des coupons fournissent d’autres contraceptifs ou orientent les client(e)s au point de service le plus proche qui offre la méthode choisie.

• Une attention particulière devrait être accordée à l’estimation du coût de la gestion et mise en oeuvre d’un programme de coupons, y compris le coût de formation, supervision, gestion et autres intrants clés. Ces coûts varient considérablement dépendant de la conception, de l’envergure, du contenu et du contexte du programme. Un programme rural de coupons au Pakistan avec des cliniques privées de la franchise sociale a coûté environ 3,3 millions USD.⁴³ Entre 2006 et 2008, les programmes de coupons de maternité sans risque et planification familiale au Kenya ont été budgétisés à 6,5 millions d’euros.⁵
• Concevoir des programmes pour promouvoir la responsabilisation. Les agences ou autres organismes de gestion des coupons sont chargé de mettre en place des mécanismes pour prévenir, détecter et gérer la fraude au cas où elle se produirait dans le programme. La confirmation matérielle des services fournis, généralement un coupon en papier avec un numéro unique, simplifie les audits et donne à ces programmes un mécanisme solide de responsabilisation. Enlever aux prestataires des services de santé la fonction de gestion des coupons peut améliorer la transparence, permettre une vérification indépendante de la prestation de services et aider à freiner les paiements informels. Aux fins de contrer la fraude, on utilise la vérification des résultats et une analyse régulière des données portant sur les coupons, y compris le suivi des tendances dans la distribution des coupons et les déclarations fates ainsi que l’utilisation de vérifications ponctuelles.

Ces questions de recherché, examinées par le Groupe Technique Consultatif du PHI, reflètent les lacunes prioritaires dans la base de données factuelles spécifique au sujet examiné ici ainsi que l’accent mis sur les critères du PHI.

1. Quel est le coût des programmes de coupons, y compris de la gestion des coupons, de la détection de la fraude, etc. ?
2. Est-ce que les caractéristiques choisies des coupons peuvent augmenter l’utilisation des coupons ? (par ex., les dates de péremption, gratuits ou payants, méthode unique ou méthodes multiples)

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Le présent document a été mis à jour par Caroline Quijada et Marguerite Farrell avec la contribution de Ben Bellows, Luke Boddam-Whetham et Elaine Menotti. Il s’agit d’une actualisation de la version rédigée par Ben Bellows, Anna Mackay, Elaine Menotti et Shawn Malarcher. Une revue critique et des observations utiles ont été formulées par Michal Avni, Luke Boddam-Whetham, Margaret D’Adamo, Marguerite Farrell, Molly Fitzgerald, Anna Gorter, Karen Hardee, Brendan Michael Hayes, Jeanna Holtz, Roy Jacobstein, Beverly Johnston, Jesse Joseph, Baker Maggwa, Erastus Maina, Emily Mangone, Ados May, Alice Payne Merritt, Erin Mielke, Ali Moazzam, Gael O’Sullivan, May Post, Caroline Quijada, John Stanback, Sara Stratton, Nandita Thatte, Caitlin Thistle et Matthew Wilson.

Les organisations suivantes ont contribué à l’élaboration du present document : Abt Associates, Bill & Melinda Gates Foundation, CARE, Chemonics International, EngenderHealth, FHI360, FP2020, International Planned Parenthood Federation, IntraHealth International, Jhpiego, John Snow, Inc., Johns Hopkins Center for Communication Programs, Management Sciences for Health, Palladium, PATH, Pathfinder International, Population Council, Population Reference Bureau, Population Services International, Promundo US, Public Health Institute, Save the Children, Fonds des Nations unies pour la population, l’Agence américaine pour le développement international (USAID) et University Research Co., LLC.

L’Organisation mondiale de la santé / le Département Santé et Recherche génésiques a contribué à l’élaboration du contenu technique de ces documents du PHI qui sont considérés être une synthèse basée sur les faits et l’expérience de terrain. Le présent document est censé être utilisé conjointement avec les Outils et directives sur la planification familiale de l’OMS : Théorie du changement http://www.who.int/topics/family_planning/en/.

Traduction en francais par Ouagadougou Partnership.