HIPs

Cupons de serviços de saúde são cartões impressos ou de referência eletrônica, frequentemente distribuídos em um cenário comunitário, que os usuárias/os podem levar até um prestador credenciado em troca de serviços. Eles são usados como um mecanismo de financiamento e uma ferramenta programática para melhorar o acesso equitativo e aumentar o uso de produtos e serviços essenciais de saúde¹. Os cupons são uma forma de financiamento baseado em resultados, um tipo de reforma do sistema de saúde que inclui pagamento ou transferências não monetárias após serviços serem prestados e verificados^2,3. O pagamento aos prestadores é emitido apenas quando o prestador realiza a assistência, de acordo com as normas e diretrizes do programa.

Em cenários onde as/os usuárias/os potenciais devem pagar por serviços e/ou métodos contraceptivos, as pessoas (p. ex., adolescentes) podem enfrentar barreiras financeiras que restringem suas capacidades de acesso e uso de alguns métodos. Os cupons podem reduzir estas barreiras financeiras e facilitar o acesso das/os usuárias/os a mais opções contraceptivas⁴. Os cupons orientados a grupos específicos da população ajudam a garantir que os subsídios cheguem a indivíduos que podem ser menos propensos e capazes de usar serviços e produtos de planejamento familiar. Os programas de cupons podem ser redesenhados para melhorar o conhecimento da/o usuária/o sobre métodos e opções e informar aos potenciais usuárias/os sobre onde e quando podem ter acesso a serviços. Os cupons também podem apoiar os prestadores na melhoria de qualidade de seus serviços através de credenciamento e expansão da variedade de métodos contraceptivos disponíveis.

A Figura 1 mostra um exemplo ilustrativo de como funcionam os programas de cupons. Os programas de cupons em geral incluem um órgão processador de financiamento (agência gerenciadora do cupom), e um órgão supervisor independente (p. ex. agentes verificadores de terceiras partes ou conselho de governança).^5-7 De maneira geral os programas de cupons contratam prestadores públicos e/ou privados que atendem padrões de qualidade e engajam organizações comunitárias para promover o programa e distribuir ou vender cupons a usuárias/os admissíveis e interessadas/os.^6,8

Este resumo discute as potenciais contribuições dos cupons para melhorar a qualidade e melhorar o uso voluntário de serviços de contracepção, delineando questões-chave para planeamento e implementação e identificando lacunas de conhecimento. Os cupons foram identificados como um melhoramento de PGIs pelo grupo técnico consultivo. Um melhoramento de GPI é uma ferramenta ou abordagem que não se configura como prática autônoma, mas que é frequentemente usada em conjunto com PGIs para maximizar o impacto da implementação da mesma ou aumentar o alcance e o acesso para públicos específicos. O propósito e o impacto desejados para os melhoramentos são focados e assim a base de comprovação e o impacto de um melhoramento de PGI está sujeito a normas diferentes das de uma PGI. Embora existam algumas comprovações e experiências programáticas na implementação de programas de cupons, são necessárias mais pesquisas e documentação para uma melhor compreensão do potencial e das limitações desta abordagem. Para mais informações sobre PGIs, consulte https://www.fphighimpactpractices.org/overview.

Os cupons podem apoiar a implementação de diversas PGIs (Tabela 1). Eles podem ajudar os programas de planejamento familiar a remover barreiras e expandir o acesso de usuárias/os a mais opções contraceptivas, incluindo aquelas que podem ser muito caras ou de outro modo pouco acessível para as/aos usuárias/os. O impacto potencial de programas de cupons em nível de população é determinado pelo tamanho do grupo populacional-alvo, pela cobertura de distribuição do programa e pela aceitação dos cupons entre as/os usuárias/os. Existem alguns estudos que demonstram o impacto de programas de vale sobre o índice de prevalência de contraceptivos modernos (mCPR) em nível comunitário. Estudos na Jordânia e no Paquistão documentaram efeitos significativos dos programas de cupons sobre mCPR em nível comunitário^9,11, mas outros estudos no Camboja, Quênia e Paquistão não encontraram uma mudança estatisticamente significativa na prevalência de contraceptivos em comunidades onde houve intervenção^12-15.

Cupons facilitam a/os usuárias/os o acesso a mais opções contraceptivas. Mesmo quando os serviços de planejamento familiar são tidos como gratuitos, podem existir barreiras financeiras sutis. Por exemplo, uma pesquisa em sete países na América Latina e do Caribe, onde o planejamento familiar é largamente autorizado gratuitamente para usuárias/os em unidades do setor público revelou que gastos de próprio bolso de usuárias/os eram uma fonte significativa de financiamento de planejamento familiar.¹⁶ Uma revisão sistemática concluiu que os “cupons podem ampliar a escolha das/os usuárias/os ao reduzir barreiras financeiras a serviços contraceptivos e fazer com que os prestadores privados sejam uma opção para usuárias/os desfavorecidas/os anteriormente restringidos por custo.”¹⁷

Evidências de programas de cupons mostram consistentemente que, quando um programa de cupons reduz ou remove o custo para o usuária/o de métodos dependentes do prestador,  o uso de métodos dependentes do prestador aumenta enquanto o uso de outros métodos se mantém igual ou aumenta^{9,12, 18} Cupons que cobrem métodos específicos podem promover a escolhas de métodos e reduzir barreiras específicas de métodos, tais como escassez de prestadores competentes, falta de produtos ou equipamento e/ou demanda limitada de usuárias/os. No Paquistão, os programas ofereceram cupons gratuitos para inserção e remoção voluntária de DIU por clínicas franqueadas privadas e por parteiras e enfermeiras comunitárias independentes para mulheres casadas interessadas que atendiam aos critérios de pobreza para compensar os custos de obtenção de DIUs. A adesão voluntária ao DIU em comunidades servidas por esses programas de cupons aumentou ao passo que o uso de todos os outros métodos permaneceu estável ou aumentou^9,14.

Cupons melhoram o acesso a contraceptivos por parte de grupos-chave de população. Uma revisão de 24 programas de cupons em 11 países na África e na Ásia entre 2005 e 2015 revelou que a maioria dos programas teve sucesso em alcançar subgrupos, tal como o de consumidores pobres e jovens (menores de 25 anos), apesar de que este resultado dependeu de como foram enfocados e de como os beneficiários foram identificados.¹⁹

No interior da Índia, um programa de cupons contribuiu para um aumento da mCPR entre mulheres que vivem abaixo da linha de pobreza, de 33% para 43%.²¹ Resultados similares foram observados em estudos no Paquistão.¹⁴ De 2013 a 2014 no Madagascar, uma rede de franquia social ofereceu cupons para serviços de planejamento familiar e infecções sexualmente transmitidas (IST) onde 96% das/os usuárias/os tinham 20 anos ou menos.²⁴ Na Nicarágua, garotas adolescentes que receberam cupons tiveram chances 3,1 maiores de usar centros de saúde participativos comparativamente àquelas que não receberam cupons. Adicionalmente, adolescentes sexualmente ativas/os que receberam cupons tiveram duas vezes mais chance de usar contracepção moderna e 2,5 mais chance de relatar uso de preservativo na última relação sexual comparativamente a adolescentes que não receberam cupons.²⁵ Os cupons também podem alcançar outros grupos desfavorecidos, tais como aqueles com pouca ou nenhuma educação. Por exemplo, em Uganda, onde apenas 23% das mulheres sem qualquer educação formal e 34% das mulheres com educação primária usam um método moderno,²⁶ um programa de cupons facilitou o acesso a planejamento familiar para 330.826 mulheres, 79% das quais não tinha qualquer educação ou apenas a primária.¹⁸

Cupons facilitam acesso a prestadores privados. Alguns grupos, como o de jovens solteiros, podem preferir acessar serviços de contracepção através de prestadores privados em razão de conveniência, percepção de maior qualidade e mais confidencialidade do que no setor público, ou outros fatores.²⁷ Os cupons podem ampliar o acesso ao setor privado a grupos que podem estar enfrentando desafios de acessibilidade devido a custos proibitivos, tais como indivíduos de baixa renda ou adolescentes.²⁸ Adicionalmente, os cupons podem possibilitar acesso a serviços de saúde em instituições privadas quando as públicas estiveram incapacitadas de prover serviços, incluindo Estados frágeis.^9,14,20,29 Engajar o setor privado também pode expandir a cobertura geográfica e/ou o acesso a uma escolha de métodos contraceptivos mais ampla.³⁰

Cupons podem propiciar melhorias na qualidade dos serviços Duas revisões sistemáticas concluíram que os programas de cupons podem melhorar a qualidade da prestação de serviços.^31,32 Um processo de credenciamento de cupons estabelece padrões de assistência e auxilia no desenvolvimento da capacidade do programa de cupons em medir e monitorar a qualidade dos serviços de saúde. Os pagamentos de cupons oferecem um fluxo constante de renda que pode ser reinvestido na melhoria de serviços. Por exemplo, no Quênia, de 67% a 89% dos prestadores de serviços usaram a receita obtida dos pagamentos de cupons para melhorar infraestrutura, comprar equipamentos ou drogas e suprimentos, contratar equipes novas ou pagar as existentes ou criar comodidades para as/os usuárias/os.³³ Os prestadores de serviços de saúde de um programa de cupons na Nicarágua tinham melhor conhecimento clínico, práticas de prestação melhoradas e, em menor extensão, melhores atitudes em relação ao uso de serviços de ISTs e planejamento familiar para adolescentes em comparação com provedores não envolvidos em programas de cupons.^34,35,36 A satisfação de usuária/o foi significativamente maior entre adolescentes que usavam cupons do que entre aqueles sem cupons.³⁴ Um estudo no Paquistão também observou uma melhoria nos padrões de qualidade na prestação de informação, serviços e produtos de planejamento familiar, incluindo a qualidade de serviços de aconselhamento, as várias opções de métodos a partir do qual as/aos usuárias/os podem escolher, o respeito à privacidade da/o usuária/o e sua satisfação.³⁶

• Invista na distribuição de cupons. A distribuição de cupons inclui identificar membros da população de usuárias/os de um modo econômico, que respeite a confidencialidade e as necessidades do beneficiário e de forma oportuna para o beneficiário. Considere trabalhar com estruturas comunitárias existentes, tais como agentes comunitários de saúde (ACSs), particularmente quanto quiser alcançar jovens que podem enfrentar barreiras sociais para acessar os serviços e adotar a contracepção. A remuneração dos ACSs não deve incentivar a promoção de métodos contraceptivos específicos e pode estar integrada a uma estratégia de remuneração financeira e não financeira coerente. Os distribuidores precisam ser adequadamente treinados para usar uma abordagem centrada no cliente que apoie a escolha voluntária. Por ser de implementação desafiadora, uma supervisão apoiadora à distribuição em nível comunitário é essencial. As tecnologias digitais voltadas para a/o usuária/o e o prestador, quando apropriadas para tarefas como facilitar pagamentos de prestadores, identificação de usuárias/os, apoio ao cliente, ao fornecedor ou acompanhamento, podem ajudar.
• Desenvolva critérios de elegibilidade viáveis. Ferramentas para avaliação de pobreza geralmente têm a forma de questionários e são usadas para avaliar a elegibilidade para cupons baseada em indicadores de poder aquisitivo (p. ex. EquityTool.org).^37,38,39 Alguns países, como a Índia, usam um padrão estabelecido, como o “abaixo da linha da pobreza” ou cartão de pobreza. Outros programas demarcam áreas geográficas como pobres ou comunidades vulneráveis, a chamada focalização geográfica. Há um debate em curso sobre os benefícios relativos do teste de poder aquisitivo, o qual pode ser caro, demorado e intrusivo, e a focalização geográfica, que é menos precisa mas mais simples e resulta em custos bem mais baixos.^40,41 Os programas de cupons estão cada vez mais optando por focalização geográfica junto com a capacitação dos distribuidores de cupons para identificação de usuárias/os elegíveis.
• Os cupons devem ser projetados e promovidos usando os princípios e as melhores práticas para mudança social e de comportamento. Os cupons constituem um componente-chave uma geração abrangente de demanda, que ajudem a melhorar o conhecimento e o acesso a métodos contraceptivos entre grupos desfavorecidos. A promoção de programas de cupons deve estar integrada a canais de campanha sobre planejamento familiar mais amplos (p.ex. mídia de massas, digitais, impressas, alcance remoto, fóruns comunitários) e mensagens para maximizar o alcance. Um experimento controlado e randomizado testou se cupons para contracepção gratuita, fornecidos com e sem “incentivos” poderiam aumentar o uso de contraceptivo moderno durante o período pós-parto. Em cinco meses de pós-parto, o cupom, combinado com um lembrete de SMS (torpedo), aumentou o uso relatado de métodos contraceptivos modernos em 25 pontos percentuais. A estimativa de impacto dos cupons isoladamente não foi estatisticamente significante.⁴²
• Considere a opção por cupons de papel ou eletrônicos. Na medida em que aumentam as taxas de uso de celulares, aumenta o interesse por cupons eletrônicos. Contudo, experiências recentes sugerem que se deve ter cautela ao confiar em cupons eletrônicos, porque os celulares podem ser propriedade conjunta de uma unidade familiar e não de um indivíduo; tanto distribuidores quanto usuárias/os vão requerer uma cobertura de rede confiável e, se o uso de contraceptivo for clandestino, mensagens relacionadas a planejamento familiar podem colocar esses beneficiários em perigo, deixá-los desconfortáveis ou não alcançar o beneficiário desejado. Em Madagascar, adolescentes ou não tinham acesso a celulares ou tinham preocupações quanto à confidencialidade quando os cupons eletrônicos eram enviados por telefone. Após adicionar uma opção de cupom de papel, a distribuição de cupons aumentou rapidamente.²⁴ A oportunidade de digitalizar alguns aspectos da distribuição e do uso de cupons está crescendo à medida que o uso de telefones móveis e plataformas digitais continua a se expandir e a ser adaptada por mais amplas faixas de populações de baixa e média renda (PBMR).

• Escolha cuidadosamente os prestadores de serviços de saúde participantes do programa através de um processo de credenciamento. Antes de lançar um programa de cupons, os gerentes devem mapear e avaliar prestadores de assistência de saúde potenciais para assegurar que o programa seja geograficamente acessível aos beneficiários-alvo e que atenda aos requisitos de qualidade e gerenciamento. Adicionalmente ao atendimento de padrões de qualidade na prestação de serviço e expectativas de oferta de cuidados que não recriminem as/os usuárias/os, os prestadores devem ser capazes de coletar, organizar e gerenciar os cupons que receberem para assegurar que a agência gerenciadora de cupons possa verificar os serviços prestados e pagar corretamente a instituição/prestador. Os prestadores deverão considerar suas próprias estimativas de custos e de receita para decidir se participam ou não do programa de cupons.  Os gerentes de programa devem monitorar regularmente para garantir que os requisitos e padrões do programa de cupons sejam respeitados. Quando os prestadores não cumprem com os termos de seus acordos com o programa de cupons, os gerentes geralmente tornam públicas as sanções para encorajar outros prestadores a cumprir o acordo. A associação com redes de franquias sociais, nas quais os prestadores de serviços de saúde são geralmente credenciados e operam sob requisitos claros de serviço, pode facilitar a identificação e o ingresso de prestadores qualificados.
• Determine como os ressarcimentos de cupons são usados quando trabalhar com prestadores do setor público. As instituições públicas podem não ter mecanismos para receber pagamentos diretos da agência administradora de cupons por serviços de cupons prestados ou ainda para decidir como usar a receita para melhorias no nível da própria instituição; os governos devem determinar como a receita dos cupons será usada, alinhada com suas metas de financiamento público doméstico. Os prestadores públicos também podem carecer de autonomia para prestar serviços de acordo com os requisitos do programa de cupons, incluindo a capacidade de contratar equipe médica adicional ou direcionar recursos a fazer reparos nas instalações, resolver necessidade de suprimentos ou outras melhorias.⁶ No Camboja, o programa de cupons era capaz de negociar com o governo para fazer pagamentos, ou uma parte deles, diretamente às instituições. No Quênia, alguns prestadores de cupons no setor público foram capazes de investir uma proporção crescente de suas rendas de cupons na melhoria da qualidade de serviços.⁶

• Ofereça um pacote de serviços que seja atenda as demandas das/os usuárias/os. Incluir uma gama de serviços de saúde no programa de cupons, em geral cuidados de maternidade (planejamento familiar no pós-parto imediato) ou serviços de diagnóstico e tratamento de ISTs,⁶ além do planejamento familiar, pode facilitar a confidencialidade e atender melhor às necessidades dos beneficiários. Isto pode ser particularmente importante para adolescentes e mulheres solteiras. O aconselhamento, qualquer acompanhamento desejado e remoções voluntárias de contraceptivos reversíveis de longa ação, devem ser cobertos por serviços de cupons contraceptivos, para assegurar um cuidado centrado na/no usuária/o e evitar custos proibitivos.
• Inclua salvaguardas para assegurar escolha voluntária de contracepção. Como qualquer programa que envolva mecanismos financeiros ou incentivos baseados em desempenho, o monitoramento deve ser feito colocado de maneira que os programas de cupons não incentivem inadvertidamente comportamentos inapropriados de prestadores, tais como inflar o número de usuárias/os ou privilegiar a oferta de um método sobre outro.³ Se os ressarcimentos de prestadores forem diferenciados por serviço ou método contraceptivo, assegure-se de que as taxas refletem o nível de tempo, produtos e a qualificação requeridos para tal serviço de modo a evitar incentivos não pretendidos.³ Se um programa de cupons visa aumentar o acesso a métodos específicos, tais como métodos dependentes de um fornecedor, confirme que outros métodos também estejam prontamente disponíveis e que os prestadores apoiam a prestação de serviços de planejamento familiar centrada na/no usuária/o e que seja voluntária. Os programas devem certificar-se de que o custo do cupom para uma/um usuária/o potencial para um determinado método seja aproximadamente o mesmo de outro método contraceptivo e de que os agentes de distribuição de cupons ofereçam outros métodos contraceptivos ou que encaminhem as/os usuárias/os para o prestador de serviço que ofereça o método escolhido mais próximo.

• Deve ser dada atenção especial à estimativa de custos de administrar e implementar um programa de cupons, incluindo custos de capacitação, credenciamento, supervisão, administração e outros esforços essenciais. Estes custos são bastante variáveis, dependendo da estrutura, tamanho, conteúdo e contexto do programa. Um programa de cupons no Paquistão com clínicas de franquia social do setor privado custou aproximadamente US$3,3 milhões.⁴³ Os programas de cupons de planejamento familiar e maternidade segura do Quênia foram orçados em 6,5 milhões de euros entre 2006 e 2008.⁵
• Planeje programas para promover a responsabilidade. As agências de gestão de cupons ou outros órgãos de administração de cupons estão encarregados de colocar em ação mecanismos para prevenir, detectar e gerenciar fraudes, caso aconteçam. O registro físico da prestação de serviço, na maioria dos casos, é um vale de papel individualmente numerado, que simplifica a auditoria, conferindo a estes programas um forte mecanismo de responsabilidade. A separação da função da agência gerenciadora de cupons dos prestadores de serviços de saúde participantes pode aumentar a transparência, permitindo a verificação independente da prestação do serviço e ajudando a restringir pagamentos informais. A verificação de resultados e a análise rotineira dos dados relativos aos cupons, incluindo o rastreamento de cupons distribuídos e de reclamações feitas, e o uso de verificações pontuais pontual, são usadas para combater fraudes.

Estas questões de pesquisa, revisadas pelo grupo de aconselhamento técnico PGI, refletem as lacunas prioritárias na base de evidências específicas para os tópicos resenhados neste resumo e com foco nos critérios de PGI.

1. Quais são os custos de programas de cupons, incluindo a gestão de cupons, a detecção de fraudes, etc.?
2. Quais características selecionadas de cupons e programas de cupons podem aumentar o resgate de cupons? (p. ex. datas de validade, gratuitos versus não gratuitos, método único versus múltiplos)

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Este resumo foi atualizado por Caroline Quijada e Marguerite Farrell com subsídios de Ben Bellows, Luke Boddam-Whetham e Elaine Menotti.  Ele foi atualizado a partir de resumos anteriores de autoria de Ben Bellows, Anna Mackay, Elaine Menotti e Shawn Malarcher.  Revisão crítica e comentários úteis foram oferecidos por Michal Avni, Margaret D’Adamo, Molly Fitzgerald, Anna Gorter, Karen Hardee, Brendan Michael Hayes, Jeanna Holtz, Roy Jacobstein, Beverly Johnston, Jesse Joseph, Baker Maggwa, Erastus Maina, Emily Mangone, Ados May, Alice Payne Merritt, Erin Mielke, Ali Moazzam, Gael O’Sullivan, May Post, John Stanback, Sara Stratton, Nandita Thatte, Caitlin Thistle e Matthew Wilson.

As seguintes organizações contribuíram para o desenvolvimento deste resumo: Abt Associates, Bill & Melinda Gates Foundation, CARE, Chemonics International, EngenderHealth, FHI360, FP2020, International Planned Parenthood Federation, IntraHealth International, Jhpiego, John Snow, Inc., Johns Hopkins Center for Communication Programs, Management Sciences for Health, Palladium, PATH, Pathfinder International, Population Council, Population Reference Bureau, Population Services International, Promundo US, Public Health Institute, Save the Children, United Nations Population Fund, U.S. Agency for International Development e University Research Co., LLC.

O Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa da Organização Mundial de Saúde contribuiu para o desenvolvimento do conteúdo técnico dos resumos PGIs, que são vistos como sumários de evidências e experiências de campo. Estes resumos foram pensados para serem utilizados em conjunto com as Ferramentas e Diretrizes de Planejamento Familiar da OMS: http://www.who.int/copies/family_planning/en/.

Os HIPs representam uma parceria diversificada e orientada a resultados que abrange uma ampla gama de partes interessadas e especialistas. Como tal, as informações nos materiais HIP não refletem necessariamente as opiniões de cada co-patrocinador ou organização parceira.