HIPs

Los servicios móviles de alcance comunitario abordan inequidades en el acceso a servicios e insumos de planificación familiar, ayudando a que las mujeres y hombres satisfagan sus necesidades de salud sexual y reproductiva. Estos modelos permiten el despliegue de recursos de manera flexible y estratégica –incluyendo: de proveedores de atención en salud, de insumos, equipos, vehículos e infraestructura relacionados con la planificación familiar-, en áreas de gran necesidad y en intervalos de tiempo que satisfacen la demanda de la manera más efectiva.

La evidencia demuestra que los servicios móviles de alcance comunitario pueden ayudar a incrementar satisfactoriamente el uso de anticonceptivos, particularmente en áreas de baja prevalencia y en lugares donde las barreras geográficas, económicas y sociales limitan la utilización de las prestaciones de salud. Los servicios móviles de alcance comunitario, siempre que estén bien diseñados, ayudan a ampliar la gama de métodos ofrecida a los clientes; y permiten aumentar el acceso a métodos de larga duración y permanentes –métodos que, con frecuencia, no están disponibles en las áreas rurales y otras zonas de difícil alcance, debido a la ausencia de proveedores calificados, suministros y equipos. La provisión de servicios móviles de alcance comunitario aborda estas barreras de acceso al llevar información, servicios, anticonceptivos e insumos a los lugares donde mujeres y hombres habitan y trabajan – generalmente, de manera gratuita o a precios subsidiados. Si los programas móviles de alcance comunitario incluyen la generación y apoyo a los conocimientos y habilidades de los trabajadores locales de salud para que provean una amplia gama de métodos, pueden dejar un legado duradero que fortalezca la existencia de los sistemas de salud.

Varios modelos de provisión de servicios móviles de alcance comunitario han sido implementados a escala, con resultados satisfactorios. Los modelos tienen factores diferenciadores, con base en quién provee los servicios, el lugar donde los brinda y los tipos de acuerdos que respaldan la relación y responsabilidad compartida entre el sector público y privado/no gubernamental. Los servicios de alcance comunitario son implementados por las autoridades de salud pública locales –o en colaboración con estas-, fortaleciendo así los sistemas de salud existentes y generando o desplegando estratégicamente la capacidad local hacia las áreas desatendidas. Los servicios de alcance comunitario suelen depender de alianzas público-privadas; y de la creación de una red eficiente de proveedores del sector privado, no gubernamental y público, que de manera conjunta facilita el acceso a servicios integrales de planificación familiar.

Este artículo describe el rol de los programas móviles de alcance comunitario, como medio para la reducción de las inequidades en el acceso a los servicios de planificación familiar (particularmente, métodos de larga duración o permanentes); discute la contribución potencial de estos programas; y describe aspectos clave para la planificación e implementación. Los servicios de alcance comunitario son una de las prácticas de alto impacto (PAI) probadas en planificación familiar, identificadas por un Grupo Técnico Asesor de expertos internacionales. Cuando se expanden e institucionalizan, las PAI maximizarán las inversiones en una estrategia integral de planificación familiar (HIP, 2013). Para más información sobre las PAI, ver www.fphighimpactpractices.org/about.

• Los servicios móviles de alcance comunitario sirven a las comunidades con acceso limitado a proveedores clínicos e insumos. La distribución geográfica de los recursos humanos para la salud, junto a la disponibilidad de insumos y suministros, determina los servicios que estarán disponibles así como su cantidad y calidad. Las poblaciones residentes en áreas rurales, zonas marginales urbanas y comunidades excluidas enfrentan barreras geográficas o económicas para contar con trabajadores de la salud calificados. Esto contribuye a grandes inequidades en los resultados de salud y en el uso de los servicios. El Informe sobre la Salud en el Mundo 2006 identificó 57 países con escasez crítica de personal de salud (OMS, 2006). Además de poner a disposición proveedores clínicos entrenados, los modelos móviles de alcance comunitario aseguran una provisión confiable de insumos anticonceptivos, suministros médicos y equipos requeridos para brindar la gama completa de opciones de planificación familiar.
• Los servicios de alcance comunitario alcanzan a poblaciones nuevas y marginadas, acercando los servicios a los clientes. Los clientes de servicios móviles de alcance comunitario son, probablemente, nuevos usuarios de planificación familiar –este es el caso para el 41% de clientes de alcance comunitario en África subsahariana, el 36% en el sur de Asia y el Oriente Medio, el 47% en Asia pacífico y el 23% en América Latina (Hayes et al., 2013). Junto a otros canales de provisión de prestaciones de salud, los servicios móviles de alcance comunitario ofrecen una manera efectiva para llegar también a las poblaciones pobres. Por ejemplo, en el 2012, en África subsahariana, el 42% de clientes de este tipo de programa, implementado por una organización internacional no gubernamental, vivían con menos de $1.25 al día –comparado con el 17% y 13% de clientes en clínicas estáticas y franquicias sociales, respectivamente (Gráfico 1).

• Los servicios móviles de alcance comunitario expanden las opciones anticonceptivas. Los métodos entregados a través de servicios móviles de alcance comunitario ofrecen métodos ampliamente disponibles, incluyendo métodos de corta duración. Específicamente, estos servicios facilitan el acceso a métodos de larga duración y permanentes – poco accesibles en muchos sistemas de salud de países en desarrollo. Mientras que cerca de un cuarto de mujeres en países desarrollados depende de métodos de larga duración y permanentes para evitar embarazos no deseados, menos de un 5% de mujeres en los países en desarrollo usan estas opciones (Naciones Unidas, 2011). En el 2010, más de la mitad de métodos de larga duración y permanentes en Tanzania fueron prestados mediante servicios móviles de alcance comunitario (Jones, 2011). En Nepal, las unidades móviles coordinadas por el gobierno proveen 20% de la esterilización femenina voluntaria y más de un tercio de los procedimientos del mismo tipo en hombres (MOHP [Nepal] et al., 2012). Las estadísticas de servicio de una ONG internacional indican que los servicios móviles de alcance comunitario incrementan la oportunidad de que las clientas de planificación familiar opten por un método de larga duración o permanente, para satisfacer sus intenciones reproductivas (Gráfico 2).

• Los servicios móviles de alcance comunitario apoyan la capacitación de los proveedores para entregar métodos de larga duración y permanentes. Las visitas de los proveedores vinculados a los programas de alcance comunitario a los centros de salud de bajos recursos ofrecen oportunidades para hacer capacitación técnica y permiten reforzar las habilidades clínicas y de consejería, las medidas de prevención de infecciones y el manejo del flujo de clientes. La experiencia de la India muestra que en zonas donde el uso de métodos de larga duración y permanentes es baja, estos programas pueden desarrollar y mantener las habilidades de los proveedores de manera más eficiente si se capacita a un grupo reducido de proveedores móviles, a cargo de cubrir áreas geográficas amplias –en vez de entrenar a un número amplio de proveedores responsable por la provisión de grupos reducidos de clientes (Bakamjian, 2008).

Los servicios móviles de alcance comunitario pueden incrementar el uso anticonceptivo. La evidencia obtenida de una revisión de evidencia reciente sugiere que el alcance comunitario y la distribución basada en la comunidad son “alternativas efectivas y aceptables para incrementar el acceso a anticonceptivos, particularmente a inyectables y métodos de largo plazo y permanentes” (Mulligan et al., 2010). Si se hace una implementación a escala y si se fomenta la alta calidad en la provisión de servicios, las comunidades beneficiarias de estas iniciativas pueden incrementar el uso moderno de anticonceptivos.

• Un estudio en Zimbabue concluyó que los servicios móviles de alcance comunitario “tienen un efecto poderoso” en el uso de anticonceptivos. Una vez hecho el control de características sociales y económicas, los investigadores encontraron que la exposición a servicios móviles de alcance comunitario tiene el mismo grado de efecto sobre el uso actual y sostenido de anticonceptivos que la presencia de un hospital general en una zona. El estudio también encontró que las unidades móviles de planificación familiar tenían el impacto más amplio entre las poblaciones pobres, puesto que servían a las mujeres con menor educación (Thomas y Maluccio, 1996).
• Los servicios móviles de alcance comunitario han jugado un rol crítico en la provisión de anticonceptivos en Nepal. En el 2011, el 13% de todos los usuarios de métodos modernos obtuvieron estos en clínicas móviles gubernamentales – incluyendo cerca del 20% de todas las usuarias de esterilización femenina y aproximadamente un tercio de los usuarios de esterilización masculina (MOHP [Nepal] et al., 2012).
• Entre el 2004 y el 2010, Malawi incrementó en 14 puntos porcentuales la prevalencia de métodos modernos de anticoncepción entre las mujeres casadas –pasando del 28% al 42% (NSO [Malawi] e ICF Macro, 2011). Un caso de estudio sobre la experiencia de Malawi concluyó que el programa de provisión de servicios móviles de alcance comunitario jugó un rol clave en el alcance de estos resultados (USAID/Africa Bureau et al., 2012).
• En el norte de Uganda, la introducción de servicios móviles en clínicas preexistentes ubicadas en zonas posconflicto llevó a un incremento en el uso de métodos anticonceptivos modernos, pasando del 7%, en el 2007, al 23% en el 2010 –cifras que incluyeron un incremento en el uso de métodos de larga duración y permanentes, pasando del 1 al 10% (Casey, 2013).
• Tanzania experimentó un incremento pequeño pero sostenido en el uso de métodos anticonceptivos modernos, entre el 2004/05 y el 2010 —pasando del 20 al 27% (NBS [Tanzania] e ICF Macro, 2011). De acuerdo a los hallazgos arrojados por entrevistas con funcionarios clave, los servicios móviles de alcance comunitario contribuyeron al incremento, aunque la magnitud del efecto es desconocida (Wickstrom et al., 2013)..

La relación costo-efectividad debe ser evaluada desde la etapa de diseño del programa móvil de alcance comunitario. El costo de entregar servicios de planificación familiar a través de servicios móviles de alcance comunitario varía de acuerdo al modelo usado; al número y tipo de proveedores empleados; y a la distancia y gasto asociado de transporte que deben asumir los equipos móviles Un análisis económico prospectivo de la provisión de servicios en Etiopia comparó la relación costo-efectividad del alcance comunitario hecho por especialistas clínicos, con la provisión de los mismos servicios mediante un sistema de referencia. Los resultados arrojados concluyeron que el alcance comunitario era 1.45 más costo-efectivo en el uso del tiempo limitado de los especialistas clínicos, que un sistema de referencia (Kifle y Nigatu, 2010). En Túnez, un estudio concluyó que aunque un cuarto del presupuesto operativo nacional de planificación familiar se destinó al apoyo de programas móviles de alcance comunitario, las unidades móviles contribuyeron a un tercio de los resultados totales del programa nacional. Más importante aún, las unidades móviles tuvieron todavía más influencia en los resultados del programa nacional en zonas rurales y jugaron un rol crítico en la expansión de la cobertura de servicios de planificación familiar (Coeytaux et al., 1989). Es importante mencionar que la relación costo-eficiencia no puede, necesariamente, trasladarse a otros servicios de salud; y que existe poca información sobre la sustentabilidad financiera de largo plazo.

Los servicios móviles de alcance comunitario pueden proveer atención de alta calidad. Un estudio adelantado en Nepal concluyó que los servicios de esterilización femenina prestados a través de servicios móviles de alcance comunitario y en hospitales eran comparables en términos de identificación de clientes y respecto a la calidad de la atención (Thapa y Friedman, 1998). Estudios observacionales adelantados en India encontraron que la incidencia de efectos secundarios y complicaciones para clientas que recibían DIU o esterilización a través de servicios móviles era similar a los datos publicados en la literatura (Aruldas et al., 2013).

La siguiente tabla describe el espectro de modelos usados para la prestación de servicios móviles de alcance comunitario. El modelo “clásico” usa un equipo de proveedores clínicos que viaja a las comunidades en una unidad móvil o que arma una clínica en establecimientos temporales –siendo este el modelo más costoso. Por otro lado, está el modelo del “proveedor dedicado”, que involucra a un único proveedor, que se enfoca en la provisión de servicios –principalmente de larga duración y permanentes- y que está ubicado en un centro de salud preexistente. Este modelo usa menos recursos.

• Coordinar con los líderes comunitarios para identificar lugares apropiados. La distancia para acceder a un proveedor de servicios no es siempre la principal barrera para los clientes con necesidad insatisfecha de planificación familiar. Los obstáculos incluyen la incapacidad para pagar el transporte o la falta de opciones anticonceptivas en el centro más cercano. Estas dificultades pueden subsanarse si los servicios móviles de alcance comunitario se despliegan de manera satisfactoria, para satisfacer la necesidad insatisfecha en áreas rurales y urbanas. La coordinación de las visitas de alcance comunitario con el gobierno local ayuda a garantizar que las sedes seleccionadas tendrán el entorno apropiado y que su personal tendrá el compromiso de destinar el espacio y acomodar otras necesidades del equipo móvil.
• Mapa del área geográfica. Con el fin de determinar las zonas apropiadas de intervención y hacer un plan y cronograma efectivo para las visitas del equipo móvil se sugiere hacer un mapeo de la ubicación precisa de las comunidades objetivo, dentro de un área definida para el alcance comunitario. En Somalia, los sistemas de información geográfica facilitaron la planeación logística y la entrega de servicios móviles de alcance comunitario, al dirigir a la ambulancia y enfermeras –de manera segura– hacia los campos de refugiados, en una zona afectada por desastres naturales y humanos prolongados (Shaikh, 2008). (Para mayor información sobre nuevas tecnologías, ver el documento PAI sobre salud móvil: www.fphighimpactpractices.org/ sites/fphips/files/hip_mhealth_brief.pdf.)
• Garantizar la limpieza, seguridad y privacidad de los puntos de provisión de servicios. Cualquier sitio utilizado por los servicios móviles de alcance comunitario debe ser limpio y seguro; y requiere la existencia de un espacio privado para la consejería, el procedimiento y la recuperación. La carencia de espacios adecuados puede constituir una barrera significativa para la entrega efectiva de servicios de alcance comunitario.
• Desarrollar alianzas efectivas entre el sector público y privado. La coordinación de los servicios móviles de alcance comunitario permite que los ministerios de salud y las ONG trabajen de la mano para expandir su labor y satisfacer las metas de salud nacionales. Estas alianzas facilitan la implementación de un abordaje integral, al ampliar la cobertura en zonas donde no hay presencia de los servicios de salud y al llevar asistencia técnica a lugares con prestaciones limitadas. Aunque los servicios móviles de alcance comunitario han sido vistos, con frecuencia, como una medida temporal, a implementarse solo mientras se desarrolla la capacidad de sistemas de salud de bajos recursos; un número creciente de países están haciendo acuerdos, que posicionan las unidades móviles como parte integral del sistema de salud. La contratación formal permite que los gobiernos comisionen servicios móviles de alcance comunitario, a ser brindados –parcialmente o en su totalidad– por proveedores privados/de ONG, en colaboración con el sector público. Estas relaciones apalancan las capacidades técnicas y la flexibilidad geográfica de los proveedores privados/ de ONG permitiendo, al mismo tiempo, que los ministerios de salud guíen la configuración y asignación de recursos.

• Reclutar y apoyar el personal dedicado. La capacitación y retención de proveedores entrenados para servicios móviles de alcance comunitario –del gobierno y a través de las ONG- son elementos críticos para el éxito de cualquier programa de este tipo. El personal puede involucrarse para trabajar medio tiempo o jornada completa o puede ofrecer servicios de alcance comunitario como parte de sus funciones regulares. Lo anterior, lleva a que los programas móviles de alcance comunitario enfrenten dificultades para la retención de personal. Los planes de trabajo del personal y la rotación de horarios debe ser revisada regularmente; y las fechas de viaje deben establecerse con anticipación, para que la llegada del equipo móvil sea predecible –tanto para los clientes como para los proveedores.
• Invertir en actividades sostenidas de comunicación y concientización. Los clientes de comunidades desatendidas carecen, por lo general, de conocimientos sobre planificación familiar y cuentan con una exposición limitada a los canales mediáticos y de comunicación (Mwaikambo, 2011). La baja densidad de población en las áreas rurales crea desafíos para la comunicación efectiva. Los clientes de áreas periurbanas y urbanas, aunque tienen mayor exposición a los medios que sus contrapartes rurales, pueden enfrentar barreras de información derivadas de las pocas oportunidades educativas y del acceso limitado a la información en salud. Por lo tanto, las acciones sostenidas de concientización vía los conductos comunitarios son esenciales para garantizar el éxito de estos servicios móviles. Los clientes de servicios móviles en comunidades reportan, con frecuencia, que escucharon por primera vez del programa a través de otras personas (amistades, familiares y clientes satisfechos), de los trabajadores comunitarios de salud; o mediante megáfonos, radio y eventos comunitarios (Eva and Ngo, 2010). (Para mayor información sobre comunicación, ver el documento PAI sobre comunicación en: www.fphighimpactpractices.org/sites/fphips/files/hip_healthcomm_brief. pdf.)
• Vínculo de los programas de alcance comunitario con los trabajadores de salud de la comunidad y con las clínicas locales, para brindar consejería, referencias y movilización social en planificación familiar. Los trabajadores de salud comunitarios viven, a menudo, en la zona donde ofrecen sus servicios; y, por lo general, son seleccionados por las comunidades donde operan. Como resultado, tienen redes establecidas y conocimientos locales sólidos. Los programas móviles de alcance comunitario involucran, por lo general, a los trabajadores comunitarios de salud para que colaboren en la divulgación de información sobre lugar y fecha de las visitas. Adicionalmente, los trabajadores de salud comunitarios conducen actividades para generar demanda y educar y ofrecen consejería básica en planificación familiar, días antes de la llegada del equipo móvil. Esto ayuda a generar respaldo e interés dentro de la comunidad, antes de que se presten los servicios; ofrece una oportunidad para hacer referencias directas a otras prestaciones; y vincula a los clientes con la clínica más cercana, en caso de que se presentaran eventos adversos o por si se requiriera el retiro del método.
• Anticipar y abordar desafíos. Los desafíos potenciales abarcan desde las dificultades de transporte y los aspectos logísticos hasta la desinformación de los clientes sobre la planificación familiar y el aseguramiento de servicios de seguimiento. Anticipar estos desafíos y hacer planes para abordarlos asegurará el éxito de los programas.

Para mayor información sobre Prácticas de Alto Impacto en Planificación Familiar (PAI), por favor contactar al equipo responsable.

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Este documento fue redactado originalmente por Julie Solo y Shawn Malarcher. Las siguientes personas llevaron a cabo una revisión crítica del mismo y proporcionaron comentarios de utilidad: Ian Askew, Lynn Bakamjian, Regina Benevides, Salwa Bitar, Christine Bixiones, Linda Casey, Maxine Ebers, Fariyal Fikree, Afredo Fort, Nomi Fuchs-Montgomery, Leah Sawalha Freij, Jennifer Friedman, Gwyn Hainsworth, James Harcourt, Trish MacDonald, Stembile Mugore, Hashina Begum, Mohammad Murtala Mai, Nithya Mani, Ilka Rondinelli, Jeff Spieler, Sarah Thurston, Jane Wickstrom y John Yanulis.

Esta reseña sobre las PAI cuenta con el respaldo de: Abt Associates, Chemonics, EngenderHealth, FHI 360, Futures Group, Gates Foundation, Georgetown University’s Institute for Reproductive Health, International Planned Parenthood Federation, IntraHealth International, Jhpiego, John Snow, Inc., Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Center for Communication Programs, Marie Stopes International, Pathfinder International, Plan International USA, Population Council, Population Reference Bureau, Population Services International, United Nations Population Fund y the United States Agency for International Development.

La Organización Mundial de la Salud/Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas ha contribuido al desarrollo del contenido técnico de estos documentos, que se reconocen como una reseña de la evidencia y experiencia de campo existentes. Se espera que este documento sea usado junto a las herramientas y lineamientos de planificación familiar proporcionados por la OMS: http://www.who.int/topics/family_planning/es/

La traducción al español realizada por IPPF.